Cólica Menstrual: quando é normal e quando é sinal de doença

"Cólica é normal" — essa frase, dita por gerações, faz com que muitas mulheres tolerem por anos uma dor que, na verdade, esconde uma doença tratável. A cólica menstrual afeta 45–95% das mulheres em algum momento da vida reprodutiva. Parte dessa dor é realmente fisiológica. Mas parte pode ser endometriose, adenomiose, mioma — condições que impactam a qualidade de vida, a fertilidade e merecem diagnóstico e tratamento adequados.

O que é dismenorreia e como se classifica

O termo médico para cólica menstrual é dismenorreia — dor pélvica cíclica associada à menstruação e ao ciclo menstrual. Classifica-se em dois tipos fundamentalmente diferentes:

Dismenorreia primária: a cólica "fisiológica"

A dismenorreia primária é causada pela produção excessiva de prostaglandinas (especialmente PGF2α e PGE2) pelo endométrio no período pré e peri-menstrual — processo influenciado pela variação dos hormônios femininos (estrogênio e progesterona) ao longo do ciclo. Essas substâncias causam:

• Contrações uterinas intensas que podem exceder a pressão sistólica aórtica, causando isquemia miometrial transitória
• Vasoconstrição dos vasos uterinos
• Hipersensibilização das fibras nervosas

Além disso, a prostaglandina em excesso pode cair na corrente sanguínea e causar sintomas sistêmicos: náuseas, vômitos, diarreia, cefaleia, sudorese, tontura — os "efeitos colaterais" da menstruação que muitas mulheres conhecem bem.

Quem tem mais risco de dismenorreia primária?

• Menarca precoce (antes dos 12 anos)
• Ciclos longos ou irregulares
• Fluxo menstrual intenso
• Tabagismo
• Histórico familiar
• Sedentarismo
• Estresse e ansiedade (amplificam a percepção de dor)
• IMC baixo

Como a dismenorreia primária muda com a vida

Classicamente, a dismenorreia primária tende a melhorar com a idade e, especialmente, após a primeira gestação a termo — a gravidez altera a inervação uterina e reduz a densidade de receptores de prostaglandinas. Mulheres que usam anticoncepcionais hormonais geralmente têm melhora significativa da dor.

Tratamento da dismenorreia primária

1. Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) — 1ª linha

Inibem a ciclooxigenase (COX), bloqueando a síntese de prostaglandinas. São muito eficazes quando usados corretamente:

• Ibuprofeno: 400–600 mg a cada 6–8h — iniciar 1–2 dias antes da menstruação (se ciclo regular) ou ao primeiro sinal de dor
• Naproxeno sódico: 550 mg a cada 12h — meia-vida mais longa, boa para quem prefere tomar menos doses
• Diclofenaco: 50 mg a cada 8h
• Ácido mefenâmico: 500 mg a cada 8h — inibe a síntese E o efeito das prostaglandinas já formadas
• Usar por no máximo 2–3 dias; tomar com alimento para proteger o estômago

2. Anticoncepcionais hormonais — 1ª linha (quando há desejo anticoncepcional)

Reduzem o espessamento endometrial, diminuindo a quantidade de prostaglandinas produzidas. Conheça o comparativo completo de métodos contraceptivos:

• Anticoncepcionais orais combinados — redução de 70–80% da dor
• DIU hormonal (Mirena) — pode causar amenorreia, eliminando a dor
• Implante subdérmico, injeção trimestral — reduzem ou eliminam o fluxo
• ACO de uso contínuo (sem pausa) — elimina a menstruação e a cólica

3. Medidas não farmacológicas

• Calor local: bolsa quente no abdômen ou lombar — vasodilatação e relaxamento muscular; eficácia comparável ao ibuprofeno em alguns estudos
• Exercício físico regular: libera endorfinas e prostaglandinas anti-inflamatórias; reduz a dor menstrual a longo prazo
• TENS (estimulação elétrica nervosa transcutânea): eficácia moderada em estudos
• Magnésio, ômega-3, vitamina D — evidências crescentes, mas ainda limitadas
• Acupuntura — evidências moderadas

Dismenorreia secundária: quando a cólica é sinal de doença

A dismenorreia secundária tem uma causa orgânica identificável. Ciclos irregulares associados à dor podem também indicar anovulação. As causas orgânicas mais importantes:

Endometriose: a principal causa

A endometriose é a presença de tecido similar ao endométrio (glândulas e estroma) fora do útero — mais comumente nos ovários (endometriomas), peritônio pélvico, ligamentos uterossacros e fundo de saco de Douglas. Afeta 10% das mulheres em idade reprodutiva — e até 30–50% das mulheres inférteis.

Por que causa tanta dor?

Os implantes de endometriose respondem às variações hormonais do ciclo menstrual — "menstruam" dentro da pelve, gerando inflamação local, formação de aderências, fibrose e infiltração nervosa. A dor é produzida por:

• Prostaglandinas e citocinas inflamatórias
• Infiltração de fibras nervosas nos implantes (endometriose profunda)
• Aderências que fixam órgãos pélvicos
• Endometriomas ovarianos que comprimem e distorcem a anatomia

Sintomas clássicos da endometriose

• Dismenorreia progressiva: cólica que começa a piorar de ciclo para ciclo — típicamente começa 1–2 dias antes da menstruação e dura toda a menstruação ou além
• Dispareunia profunda: dor durante relações sexuais com penetração profunda — especialmente na posição posterior; característica muito específica de endometriose profunda
• Disquezia menstrual: dor ao evacuar durante a menstruação — sugere endometriose no septo retovaginal ou intestino
• Disúria cíclica: dor ao urinar durante a menstruação — pode indicar endometriose vesical
• Dor pélvica crônica: dor não exclusivamente menstrual, pode ser contínua
• Infertilidade: em 30–50% dos casos — distorção anatômica, inflamação peritoneal, alterações na receptividade endometrial
• Sangramento irregular: spotting pré-menstrual, menstruações prolongadas

O atraso diagnóstico médio na endometriose é de 7 a 10 anos no Brasil e no mundo — mulheres que são sistematicamente orientadas a "tolerar a dor". O reconhecimento precoce dos sintomas e a consulta ginecológica especializada fazem toda a diferença no prognóstico.

Diagnóstico da endometriose

• Clínico: anamnese detalhada e exame pélvico (dor à mobilização uterina, nódulos nos ligamentos uterossacros, útero fixo)
• Ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal: detecta endometriomas ovarianos e endometriose profunda — dependente de operador experiente
• Ressonância magnética de pelve: melhor para mapear extensão da endometriose profunda
• Laparoscopia com biópsia: padrão-ouro diagnóstico — mas não necessária para início de tratamento empírico
• CA-125: elevado em endometriose avançada, mas inespecífico — não é exame diagnóstico

Tratamento da endometriose

O objetivo é controlar a dor, preservar a fertilidade e melhorar a qualidade de vida. O tratamento é individualizado:

• AINEs: alívio sintomático da dor — não alteram a progressão da doença
• Anticoncepcionais hormonais combinados: induzem pseudo-gravidez, reduzem a menstruação e os implantes — uso contínuo preferível ao cíclico
• Progestágenos: acetato de medroxiprogesterona, dienogeste 2 mg/dia (Visanne®) — muito eficazes para dor e regressão dos implantes; considerado 1ª linha em muitos protocolos
• DIU hormonal (Mirena): altamente eficaz para dor e controle do fluxo
• Análogos do GnRH: induzem menopausa temporária — reservados para casos graves ou pré-cirúrgicos; use por no máximo 6 meses sem add-back
• Cirurgia laparoscópica: remoção de implantes, endometriomas, liberação de aderências — indicada em casos graves, resistentes ao tratamento clínico ou quando há desejo de gravidez com infertilidade associada

Adenomiose: endometriose "dentro" do útero

A adenomiose é a presença de glândulas e estroma endometrial dentro do miométrio (músculo uterino). É mais comum em mulheres acima de 30 anos, multíparas, e frequentemente coexiste com endometriose e miomas.

Sintomas característicos

• Cólica menstrual intensa, tipicamente difusa
• Menorragia — fluxo menstrual muito aumentado, com coágulos
• Útero aumentado e amolecido ao exame (útero "boggy")
• Dor pélvica crônica
• Pode causar anemia ferropriva por perda sanguínea excessiva

Diagnóstico e tratamento

• USG transvaginal: útero globoso, heterogeneidade miometrial, cistos miometriais, "janelas" anecóicas — sensibilidade 72–82%
• Ressonância magnética: melhor acurácia — junctional zone (zona juncional) >12 mm é diagnóstico
• Tratamento: DIU hormonal (Mirena) é a 1ª escolha — reduz fluxo e dor marcadamente; dienogeste; análogos de GnRH pré-cirurgia; histerectomia em casos refratários sem desejo de gestação

Miomas uterinos e cólica

Os miomas submucosos (que crescem para dentro da cavidade uterina) são os que mais causam cólica — o útero tenta expulsá-los como se fossem um corpo estranho, gerando contrações intensas. Miomas intramurais grandes também podem causar dismenorreia e menorragia.

Diagnóstico e tratamento

• Ultrassonografia transvaginal: diagnóstico inicial
• Ressonância magnética: mapeamento completo pré-cirúrgico
• Tratamento: histeroscopia (miomectomia para submucosos), laparoscopia ou laparotomia (intramurais e subserosos), embolização de artérias uterinas, histerectomia

Sobre o acetato de ulipristal (Esmya®): já foi usado para reduzir miomas antes da cirurgia, mas teve seu uso fortemente restringido pela EMA (Agência Europeia de Medicamentos) em 2020, por risco de lesão hepática grave. Hoje é reservado ao tratamento de sintomas moderados a graves de mioma em mulheres na pré-menopausa apenas quando a cirurgia (incluindo a embolização) não é apropriada ou já falhou, sempre com monitoramento da função hepática antes, durante e após o uso. Não é mais indicado de rotina.

Outras causas de dismenorreia secundária

• Doença inflamatória pélvica (DIP): infecção ascendente — dor que piora com o ciclo, febre, corrimento purulento
• Estenose cervical: colo fechado impede saída do fluxo — mais comum após procedimentos (LEEP, conização, curetagem)
• Síndrome de Asherman: sinéquias intrauterinas após curetagens — menstruação escassa + cólica intensa
• DIU de cobre: pode agravar a dismenorreia e o fluxo em mulheres predispostas
• Varizes pélvicas: dor pélvica crônica com componente menstrual
• Anomalias müllerianas: útero septado, obstrução parcial — causam dismenorreia intensa desde a menarca

Cólica intensa na adolescente é normal?

Cólica leve a moderada nos primeiros anos após a primeira menstruação (menarca) é comum e geralmente é dismenorreia primária. Mas cólica muito intensa, que falta à escola, que não melhora com anti-inflamatório ou que é forte já desde a primeira menstruação não deve ser normalizada — pode ter uma causa orgânica. Suspeite e procure avaliação especializada quando houver:

• Endometriose precoce: ao contrário do mito de que "endometriose é coisa de mulher adulta", ela pode começar na adolescência. Dor progressiva, que não responde a AINEs e ACO, é o principal sinal.
• Malformações müllerianas: alterações na formação do útero e da vagina (como útero septado ou corno uterino obstruído) podem causar cólica intensa desde a menarca.
• Obstruções do trato genital: hímen imperfurado ou septo vaginal transverso impedem a saída do fluxo menstrual, causando dor cíclica intensa e progressiva — muitas vezes sem menstruação visível (o sangue fica retido). É uma causa importante e tratável.

Na adolescência, os anti-inflamatórios e os anticoncepcionais hormonais são seguros e eficazes — e podem ser indicados pela dor, independentemente de vida sexual. Quando a dor é intensa desde o início ou não responde ao tratamento, a investigação com ultrassonografia (e, às vezes, ressonância) é fundamental para descartar essas causas.

Como saber se minha cólica é "normal"?

Avaliação ginecológica: o que esperar

Na consulta para investigação de dismenorreia, o ginecologista irá:

1. Anamnese detalhada: caracterizar a dor (início, duração, intensidade, localização, irradiação, fatores de melhora/piora), ciclo menstrual, vida sexual, gestações anteriores, cirurgias
2. Escala de dor: quantificar a intensidade (EVA 0–10) e o impacto na qualidade de vida (BIBEROGLU score para endometriose)
3. Exame pélvico bimanual: verificar mobilidade uterina, sensibilidade, nódulos em ligamentos uterossacros, tamanho e formato do útero, sensibilidade dos anexos
4. Ultrassonografia transvaginal: avaliação de ovários (endometriomas), útero (miomas, adenomiose), cavidade uterina
5. Ultrassonografia com preparo intestinal (se suspeita de endometriose profunda)
6. Ressonância magnética de pelve (se necessário complementar)
7. Laparoscopia diagnóstica/terapêutica em casos selecionados

Impacto na fertilidade

A dismenorreia secundária — especialmente por endometriose — tem impacto direto na fertilidade:

• Endometriose está presente em 30–50% das mulheres com infertilidade
• Endometriomas ovarianos reduzem a reserva ovariana (destruição folicular)
• Aderências distorcem a anatomia tubária e ovariana
• Inflamação peritoneal altera a qualidade dos oócitos e espermatozoides
• Adenomiose prejudica a receptividade endometrial (implantação)

Mulheres com endometriose que desejam engravidar devem ser avaliadas precocemente — não adie a busca por gravidez, pois a progressão da doença pode reduzir as chances com o tempo.

Conteúdo informativo. Este artigo não substitui a consulta médica. Para avaliação individualizada, procure um ginecologista de sua confiança.

Referências: FEBRASGO, American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), World Endometriosis Society, Organização Mundial da Saúde (OMS), Ministério da Saúde do Brasil.