Dismenorreia: tipos, fisiopatologia, diagnóstico e tratamento baseado em evidências

Dismenorreia é o termo médico para dor pélvica cíclica associada à menstruação — afeta 45–95% das mulheres em idade reprodutiva e é uma das principais causas de absenteísmo escolar e laboral feminino. Apesar de prevalente, permanece subestimada e subtratada. Compreender sua fisiopatologia é essencial para um tratamento eficaz e para identificar casos que escondem doenças subjacentes.

Fisiopatologia da dismenorreia primária

A dor na dismenorreia primária é gerada principalmente pela produção excessiva de prostaglandinas endometriais — especialmente PGF2α e PGE2 — durante a fase luteínica tardia e o início da menstruação. Essas substâncias provocam:

• Contrações uterinas hiperativas: a pressão intrauterina pode exceder 150–180 mmHg em mulheres com dismenorreia intensa (pressão sistólica aórtica é ~120 mmHg)
• Vasoconstrição arteriolar: reduz o fluxo sanguíneo miometrial, gerando isquemia e dor similar à angina
• Hipersensibilização nociceptiva: as prostaglandinas sensibilizam fibras nervosas tipo C e Aδ no útero
• Sintomas sistêmicos: passagem de PGF2α para a corrente sanguínea — náusea, vômito, diarreia, cefaleia, fadiga

A produção de prostaglandinas é estimulada pela progesterona na fase lútea e pela queda de estrogênio no início do ciclo. Mulheres com dismenorreia intensa produzem 3–5x mais PGF2α do que mulheres sem dor.

Avaliação clínica da dismenorreia

A anamnese é o pilar diagnóstico. Elementos essenciais:

• Idade de início: primária surge 6–24 meses após a menarca (com ovulação); secundária — geralmente após anos de ciclos normais
• Padrão temporal: primária — começa poucas horas antes ou com o início do fluxo, dura 48–72h e melhora progressivamente; secundária — pode começar dias antes, durar mais que a menstruação
• Localização e irradiação: suprapúbica, com irradiação para lombar e coxas na primária; dor profunda persistente na secundária
• Sintomas associados: dispareunia profunda, disquezia menstrual, disúria cíclica, infertilidade → endometriose; fluxo abundante + útero aumentado → adenomiose
• Resposta a AINEs: boa na primária; parcial ou ausente na secundária
• Impacto funcional: escala VAS (0–10) e impacto na qualidade de vida

Exame físico

O exame pélvico bimanual pode revelar: nódulos nos ligamentos uterossacros (endometriose profunda), útero aumentado e amolecido (adenomiose), miomas palpáveis, sensibilidade dos anexos, mobilidade uterina reduzida (aderências). Na dismenorreia primária, o exame é normal.

Exames complementares

• Ultrassonografia transvaginal: 1ª linha — avaliação de ovários (endometriomas), miomas, adenomiose, cavidade uterina
• USG com preparo intestinal: mapeamento de endometriose profunda (intestino, septo retovaginal, bexiga)
• Ressonância magnética de pelve: melhor acurácia para adenomiose e endometriose profunda
• Laparoscopia diagnóstica: padrão-ouro para endometriose; indicada quando tratamento empírico falha ou há infertilidade associada
• CA-125: inespecífico — não é exame diagnóstico de rotina

Tratamento da dismenorreia primária

AINEs — primeira linha

Os anti-inflamatórios não esteroidais inibem a ciclooxigenase (COX-1 e COX-2), bloqueando a síntese de prostaglandinas. São significativamente superiores ao placebo com NNT (número necessário para tratar) de aproximadamente 3. A chave é a dose e o momento de início:

• Iniciar 1–2 dias antes da menstruação (se ciclo regular) ou ao primeiro sinal de fluxo/dor
• Manter por 48–72h com horários fixos (não aguardar a dor se instalar)
• Ibuprofeno: 400–600 mg a cada 6–8h (dose máxima: 2400 mg/dia)
• Naproxeno sódico: 550 mg a cada 12h — meia-vida mais longa, cômodo para adesão
• Ácido mefenâmico: 500 mg a cada 8h — inibe síntese E ação das prostaglandinas já formadas
• Diclofenaco: 50 mg a cada 8h
• Tomar com alimento; contraindicado em úlcera péptica ativa, insuficiência renal grave

Anticoncepcionais hormonais — primeira linha (com desejo anticoncepcional)

Suprimem a ovulação e reduzem o espessamento endometrial, diminuindo a produção de prostaglandinas. Redução da dor em 70–80%:

• ACO combinados em uso contínuo (sem pausa): eliminam a menstruação e a dor
• DIU hormonal (Mirena, Kyleena): reduz fluxo e dor — pode causar amenorreia
• Implante subdérmico (Implanon): supressão do ciclo
• Injeção trimestral de acetato de medroxiprogesterona
• Anel vaginal e adesivo transdérmico: eficácia semelhante ao ACO oral

Abordagens não farmacológicas com evidência

• Calor local: 39–40°C aplicado no abdômen inferior por 4–8h — vasodilatação e relaxamento muscular; eficácia comparável ao ibuprofeno em estudos controlados (40°C vs 400 mg ibuprofeno)
• Exercício aeróbico regular: 30 min de atividade moderada ≥3x/semana — reduz intensidade da dor em 50% após 3 ciclos; mecanismo: endorfinas, PGE2 anti-inflamatória
• TENS de alta frequência (estimulação elétrica transcutânea): evidência moderada
• Vitamina D (2000 UI/dia): evidência crescente, especialmente em mulheres com deficiência
• Magnésio (250–500 mg/dia): inibe produção de prostaglandinas — evidência moderada
• Ômega-3 (EPA+DHA ≥1g/dia): reduz síntese de prostaglandinas inflamatórias
• Acupuntura: evidências moderadas em metanálises

Tratamento da dismenorreia secundária

O tratamento é dirigido à causa de base. Para as principais:

Endometriose

• Progestágenos: dienogeste 2 mg/dia (Visanne) — 1ª linha para dor; reduz lesões e provoca amenorreia
• ACO combinados em uso contínuo
• DIU hormonal (Mirena): muito eficaz para dor e controle do fluxo
• Análogos do GnRH: reservados para casos refratários ou pré-cirúrgicos
• Cirurgia laparoscópica: remoção de implantes, endometriomas, liberação de aderências

Adenomiose

• DIU hormonal (Mirena): primeira escolha — reduz fluxo e dor em >80%
• Dienogeste, análogos de GnRH (pré-cirúrgico)
• Histerectomia: definitivo para casos refratários sem desejo de gestação

Miomas submucosos

• Histeroscopia operatória: miomectomia histeroscópica
• Embolização das artérias uterinas

Quando a cólica pode indicar endometriose?

Nem toda cólica é igual. Alguns padrões formam o perfil clássico da endometriose — e reconhecê-los cedo encurta o (longo) tempo até o diagnóstico. Suspeite de endometriose quando houver:

• Dor progressiva: a cólica piora a cada ano, em vez de se manter estável
• Dor na relação sexual (dispareunia profunda): dor no fundo da vagina durante ou após o sexo
• Infertilidade: dificuldade para engravidar associada à dor
• Dor ao evacuar durante a menstruação (disquezia cíclica): sugere acometimento intestinal
• História familiar: mãe ou irmã com endometriose aumenta o risco

A presença de um ou mais desses sinais não confirma endometriose, mas indica que a dor merece investigação especializada — quanto antes, melhor o controle.

Dismenorreia em adolescentes

É a queixa ginecológica mais comum na adolescência. Saiba mais sobre o desenvolvimento sexual no artigo sobre puberdade e menarca. Pontos importantes:

• Iniciar investigação se dor intensa desde a menarca (sugere anomalia anatômica — septo vaginal, hímen imperfurado, útero bicorno)
• AINEs são seguros e eficazes na adolescência
• ACO pode ser ofertado para adolescentes com dismenorreia — benefício superior ao risco, independentemente de vida sexual
• Endometriose em adolescentes: subdiagnosticada; atraso diagnóstico médio de 10 anos; suspeitar sempre que AINEs e ACO falham
• Conversar com a adolescente privadamente — sem julgamento sobre vida sexual

Dismenorreia tem cura?

A dismenorreia primária tende a melhorar com o tratamento hormonal e pode diminuir após o parto. Já a dismenorreia secundária por endometriose ou adenomiose não tem cura definitiva — mas tem tratamentos muito eficazes que controlam bem a dor e preservam a qualidade de vida. O diagnóstico preciso é o primeiro passo: saiba mais sobre cólica menstrual e suas causas.

Conteúdo informativo. Não substitui a consulta ginecológica. Baseado nas diretrizes da FEBRASGO, ACOG e European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE).