ISTs: Infecções Sexualmente Transmissíveis — guia completo para mulheres

As Infecções Sexualmente Transmissíveis (ISTs) — anteriormente chamadas de DSTs (Doenças Sexualmente Transmissíveis) — são infecções causadas por vírus, bactérias, fungos ou protozoários transmitidos principalmente pelo contato sexual. A OMS estima que ocorrem mais de 1 milhão de novas infecções curáveis por dia no mundo. No Brasil, sífilis, HPV, herpes, clamídia e gonorreia estão entre as mais prevalentes. Muitas são assintomáticas — e por isso frequentemente não diagnosticadas. Conhecer os sintomas, fazer rastreamento regular e usar preservativo são as principais ferramentas de proteção.

Por que as mulheres são mais vulneráveis às ISTs

Biologicamente, as mulheres têm maior risco de adquirir ISTs no contato sexual com parceiros infectados, comparado ao inverso:

• A mucosa vaginal tem área de exposição maior que a uretra masculina
• Sêmen permanece na vagina por horas após a relação — contato prolongado
• Microlesões cervicais e vaginais facilitam a entrada de patógenos
• Muitas ISTs são mais frequentemente assintomáticas em mulheres — atraso no diagnóstico
• Complicações como DIP, infertilidade e câncer cervical são exclusivas da anatomia feminina

Sífilis: a grande simuladora

A sífilis é causada pela espiroqueta Treponema pallidum e tem estágios bem definidos. Está em ressurgência no Brasil — especialmente a sífilis congênita (transmissão para o bebê). O rastreamento adequado durante o pré-natal é essencial para a prevenção.

Fases da sífilis

Sífilis primária (10–90 dias após infecção)

• Cancro duro (úlcera de Hunter): úlcera única, indolor, de borda endurecida, fundo limpo — genitais, vagina, colo do útero, ânus, lábios
• Linfonodomegalia regional indolor
• Resolve espontaneamente em 3–6 semanas mesmo sem tratamento — mas a infecção continua

Sífilis secundária (6 semanas–6 meses após primária)

• Roséola sifilítica: exantema maculopapular que acomete palmas e plantas (característico!)
• Condiloma plano (latum) — lesões úmidas nas genitais e períneo
• Alopecia em "traça"
• Adenopatia generalizada
• Febre, mal-estar, cefaleia
• Altamente contagiosa

Sífilis latente (sem sintomas)

Após a fase secundária, a sífilis entra em período de latência — recente (<1 ano) ou tardia (>1 ano). Sem sintomas, mas a sorologia é positiva. Transmissão possível na fase latente recente.

Sífilis terciária (anos–décadas depois)

• Gomas sifilíticas (lesões granulomatosas) — pele, ossos, mucosas
• Neurossífilis — meningite, comprometimento neurológico, demência
• Cardiovascular — aneurisma de aorta, insuficiência aórtica

Sífilis congênita

Transmissão da mãe infectada para o feto (principalmente no 2º e 3º trimestres). Causa aborto, natimorto, prematuridade, sepse neonatal, malformações ósseas, surdez, cegueira — um dos maiores problemas de saúde pública no Brasil atualmente.

Diagnóstico e tratamento

• Diagnóstico: VDRL (teste não treponêmico — triagem e seguimento) + FTA-Abs ou TPHA (treponêmico — confirmatório)
• Tratamento: penicilina benzatina (única opção para sífilis congênita e gestante)
  • Primária/Secundária/Latente recente: penicilina benzatina 2.400.000 UI IM dose única
  • Latente tardia/Terciária: penicilina benzatina 2.400.000 UI IM, 3 doses semanais
  • Neurossífilis: penicilina G cristalina EV por 10–14 dias
• Tratar parceiros
• VDRL de controle em 3, 6 e 12 meses após tratamento
• Rastreamento no pré-natal: VDRL no 1º, 2º e 3º trimestres

HPV: o mais prevalente

O HPV (Papilomavírus Humano) é a IST mais comum no mundo — estima-se que 80% das pessoas sexualmente ativas serão infectadas em algum momento da vida. A maioria das infecções é transitória e eliminada pelo sistema imune em 1–2 anos. Veja nosso artigo completo sobre HPV.

• HPV de baixo risco: tipos 6 e 11 — condilomas acuminados (verrugas genitais)
• HPV de alto risco: tipos 16 e 18 — câncer de colo, vaginal, vulvar, anal, orofaríngeo, peniano
• Vacina: nonavalente (Gardasil 9) — tipos 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58; altamente eficaz antes da exposição
• Rastreamento: Papanicolaou + teste HPV (co-teste)

Herpes genital: a mais comum ulceração genital

O herpes genital é causado principalmente pelo HSV-2 (Herpes simplex vírus tipo 2), mas também pelo HSV-1 (via sexo oral). Afeta cerca de 500 milhões de pessoas no mundo (OMS) — e a grande maioria não sabe que tem.

Apresentação clínica

• Primoinfecção: vesículas agrupadas sobre base eritematosa → úlceras rasas, dolorosas — vulva, vagina, colo, períneo, ânus, coxas; febre, mal-estar, adenopatia; dura 2–3 semanas
• Recorrências: surtos repetidos (4–5 vezes/ano no 1º ano), tipicamente mais brandos, com pródromo de ardência/formigamento; frequência diminui com o tempo
• Assintomático (mais comum): maioria das pessoas infectadas nunca tem sintomas óbvios — mas pode transmitir pelo "shed" viral assintomático

Diagnóstico e tratamento

• Diagnóstico: clínico na fase ativa; PCR do swab da lesão (mais sensível); sorologia IgG HSV-2 (infecção passada)
• Tratamento episódico: aciclovir 400 mg 3×/dia por 7–10 dias (primoinfecção) ou 5 dias (recorrência); ou valaciclovir 1 g 2×/dia
• Tratamento supressivo: aciclovir 400 mg 2×/dia continuamente — para quem tem recorrências frequentes (≥6/ano) ou transmissão ao parceiro; reduz recorrências em 70–80% e transmissão em 50%
• Gestação: herpes neonatal é raro mas grave — aciclovir supressivo a partir de 36 semanas em gestantes com herpes genital; cesariana se lesões ativas no momento do parto

Clamídia: a silenciosa

A Chlamydia trachomatis é a IST bacteriana mais prevalente no mundo. No Brasil, dados subestimam sua real prevalência porque 70–80% das mulheres infectadas são assintomáticas. A clamídia não tratada pode causar infertilidade por obstrução das trompas.

Manifestações

• Muitas vezes assintomática — a principal razão para o rastreamento
• Corrimento mucopurulento (cervicite)
• Sangramento pós-coital
• Disúria
• DIP (Doença Inflamatória Pélvica): extensão para endométrio, trompas, ovários — dor pélvica, febre, leucorreia purulenta
• Perihepatite (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis): dor em hipocôndrio direito — confundida com hepatite ou pleurite

Complicações não tratadas

• Infertilidade por fator tubário (oclusão)
• Gravidez ectópica
• Dor pélvica crônica
• Artrite reativa (síndrome de Reiter)

Diagnóstico e tratamento

• Diagnóstico: NAAT (PCR) — gold standard; swab endocervical ou amostra de urina; cultura raramente usada
• Rastreamento: recomendado anualmente para mulheres sexualmente ativas com <25 anos, e para mulheres mais velhas com múltiplos parceiros
• Tratamento: azitromicina 1 g oral dose única OU doxiciclina 100 mg 2×/dia por 7 dias (mais eficaz, recomendado pelo CDC)
• Tratar parceiro(s)
• Testar para outras ISTs

Gonorreia: resistência crescente

A gonorreia, causada pela Neisseria gonorrhoeae, é a 2ª IST bacteriana mais prevalente. Preocupa pela resistência crescente a antibióticos — a OMS incluiu a gonorreia multidroga-resistente entre as principais ameaças antimicrobianas do mundo.

Manifestações em mulheres

• 50% assintomáticas
• Cervicite: corrimento mucopurulento, sangramento pós-coital
• Uretrite: disúria
• DIP: doença mais grave — dor pélvica, febre
• Bartholinite: inflamação/abscesso da glândula de Bartholin
• Infecção disseminada gonocócica (rara): artrite, dermatite, endocardite
• Conjuntivite gonocócica neonatal — oftalmoplegia, cegueira se não tratada

Diagnóstico e tratamento

• Diagnóstico: NAAT (PCR) — mais sensível e específico; cultura (para teste de sensibilidade antimicrobiana)
• Tratamento (MS Brasil 2022): ceftriaxona 500 mg IM dose única — monoterapia (esquema atual após retirada da azitromicina combinada)
• Tratar parceiro(s) simultaneamente
• Testar para clamídia, sífilis, HIV
• Controle de cura em 1–2 semanas

HIV: prevenir, testar, tratar

O HIV (Vírus da Imunodeficiência Humana) causa a AIDS (Síndrome da Imunodeficiência Adquirida). No Brasil, estima-se 900.000 pessoas vivendo com HIV — 30% sem diagnóstico. Hoje, com o tratamento antirretroviral (TARV), uma pessoa com HIV diagnosticada e tratada precocemente tem expectativa de vida normal.

Transmissão

• Sexual (principal via): anal receptivo > vaginal receptivo > outros
• Sanguínea: compartilhamento de seringas, transfusão
• Vertical: mãe para filho (gestação, parto, amamentação) — prevenível com TARV

Fases da infecção

• Infecção aguda (síndrome retroviral aguda): 2–4 semanas após a infecção; febre, faringite, adenopatia, exantema — frequentemente não reconhecida
• Fase assintomática: anos sem sintomas; o vírus se replica e destrói lentamente as células CD4
• AIDS: CD4 <200 células/mm³ ou doença definidora de AIDS (pneumocistose, toxoplasmose cerebral, tuberculose disseminada, linfoma)

Diagnóstico

• Teste rápido: resultado em 30 minutos — disponível no SUS
• ELISA + Western blot/Imunoblot: confirmatório
• Carga viral + CD4: após diagnóstico — avalia progressão e resposta ao tratamento
• Rastreamento: recomendado para todas as gestantes (1º e 3º trimestres) e para pessoas sexualmente ativas de risco

Prevenção combinada

• Preservativo: reduz risco em >90%
• PrEP (Profilaxia Pré-Exposição): tenofovir/emtricitabina diário para pessoas de alto risco — eficácia >99% quando tomado corretamente; disponível no SUS
• PEP (Profilaxia Pós-Exposição): em até 72h após exposição de risco — disponível no SUS nas UBS
• TasP (Treatment as Prevention): pessoa com HIV em TARV com carga viral indetectável não transmite sexualmente (U=U: Indetectável = Intransmissível)
• TARV para gestante: elimina a transmissão vertical para menos de 1%

Hepatite B: a vacinável

A hepatite B (HBV) pode ser transmitida sexualmente, por sangue e verticalmente. É 50–100 vezes mais infecciosa que o HIV pelo contato sexual. Há vacina altamente eficaz no calendário básico do SUS — 3 doses.

• HBsAg (antígeno de superfície): marcador de infecção ativa
• Anti-HBs: anticorpo protetor (pós-vacinação ou cura)
• Hepatite B crônica (HBsAg >6 meses): risco de cirrose e carcinoma hepatocelular
• Tratamento: tenofovir ou entecavir (hepatite crônica); interferona pegilada
• Gestação: TARV para gestante com alta carga viral; imunoglobulina + vacina para o recém-nascido ao nascimento previne transmissão vertical em >95%

Hepatite C: a curável

A hepatite C (HCV) tem transmissão principalmente sanguínea (compartilhamento de seringas, tatuagens, piercing). A transmissão sexual é possível, mas menos eficiente que o HBV. Hoje, o HCV tem cura em >95% dos casos com os antivirais de ação direta (DAA) em 8–12 semanas de tratamento.

• Rastreamento: Anti-HCV para pessoas com histórico de uso de drogas IV, transfusão antes de 1993, parceiro infectado
• Tratamento: sofosbuvir/daclatasvir ou sofosbuvir/ledipasvir — disponível no SUS
• Não há vacina para HCV

ISTs na gestação: cuidados especiais

As ISTs na gestação têm implicações para a mãe e para o bebê:

• Sífilis: rastreamento obrigatório no 1º, 2º e 3º trimestres — sífilis congênita é prevenível com tratamento materno adequado
• HIV: TARV reduz transmissão vertical para <1%
• Hepatite B: vacina + imunoglobulina ao RN
• Herpes: aciclovir supressivo a partir de 36 semanas; cesariana se lesão ativa no parto
• HPV: condilomas podem crescer na gestação; não indicar tratamento agressivo
• Clamídia/Gonorreia: tratar (azitromicina ou ceftriaxona); pode causar corioamnionite, parto prematuro, infecção neonatal
• Tricomoníase: metronidazol — pode ser usado em qualquer trimestre da gestação; associada a parto prematuro

Prevenção: estratégias combinadas

Preservativo (camisinha)

O preservativo masculino, quando usado corretamente e consistentemente, reduz o risco de transmissão de ISTs bacterianas em 50–90% e de ISTs virais em 60–90%. O preservativo feminino também é eficaz. Não protege completamente contra herpes e HPV (transmitidos por contato pele-a-pele nas áreas não cobertas).

Vacinas disponíveis

• HPV: nonavalente (Gardasil 9) — meninas 9–14 anos no calendário SUS; disponível até 45 anos em privado
• Hepatite B: 3 doses; disponível no SUS para todas as idades
• Hepatite A: 2 doses; disponível no SUS
• Pesquisa em andamento: vacinas para HIV, herpes e gonorreia

PrEP e PEP

• PrEP: medicamento diário para prevenir HIV — indicado para pessoas de alto risco (múltiplos parceiros, parceiro HIV+, uso de drogas IV). Disponível gratuitamente no SUS nas UBS
• PEP: após exposição de risco (relação desprotegida com pessoa HIV+, violência sexual) — iniciar em até 72h; duração de 28 dias. Disponível 24h nas UBS e prontos-socorros

Rastreamento regular

Recomendações para mulheres sexualmente ativas:

• VDRL anual (sífilis) — pessoas de risco; toda gestante
• Papanicolaou regular — rastreamento de HPV e câncer de colo uterino
• Clamídia/gonorreia: anual para mulheres <25 anos e para adultas com múltiplos parceiros
• HIV: pelo menos uma vez na vida adulta; anual para pessoas de risco; toda gestante
• Hepatite B: HBsAg e anti-HBs; toda gestante
• Hepatite C: para pessoas de risco
• HPV/Papanicolaou: a partir de 25 anos, conforme protocolo

Corrimento sempre significa IST?

Não. Essa é uma das maiores confusões — a maioria dos corrimentos vaginais não é causada por IST:

• Corrimento fisiológico (normal): claro ou esbranquiçado, sem odor forte nem coceira; muda de aspecto ao longo do ciclo.
• Candidíase: corrimento branco e espesso ("leite coalhado"), com coceira intensa — causada por um fungo; não é IST. Veja as vulvovaginites.
• Vaginose bacteriana: corrimento acinzentado com odor de "peixe" — é um desequilíbrio da flora vaginal, não uma IST clássica.
• Aí sim, corrimentos que podem ser IST: clamídia e gonorreia (mucopurulento, cervicite) e tricomoníase (amarelo-esverdeado, bolhoso, com odor).

Como a distinção exige avaliação, vale procurar o ginecologista diante de odor forte, cor amarelada/esverdeada, coceira intensa, sangramento ou dor. Entenda melhor no artigo sobre corrimento vaginal.

Posso ter IST mesmo usando camisinha?

Sim — a camisinha reduz muito o risco, mas não o elimina por completo. As principais situações em que a infecção ainda pode ocorrer:

• Transmissão pele a pele: herpes e HPV passam pelo contato de áreas não cobertas pelo preservativo (base do pênis, bolsa escrotal, vulva, região perianal).
• Uso inconsistente ou tardio: colocar a camisinha só perto da ejaculação deixa um período de exposição.
• Uso incorreto ou ruptura: lubrificação inadequada, produto vencido ou rompimento durante a relação.
• Sexo oral sem proteção: várias ISTs se transmitem por essa via (veja a seguir).

Por isso, a proteção ideal é combinada: preservativo + vacinação (HPV e hepatite B) + rastreamento regular.

Quanto tempo após a relação os exames detectam uma IST?

Cada IST tem um "período de janela" — o intervalo entre a infecção e o momento em que o exame consegue detectá-la. Testar cedo demais pode dar um falso-negativo. Os tempos aproximados:

Por isso, em geral, repete-se o exame após a janela para confirmar um resultado negativo. Atenção: diante de uma exposição de risco ao HIV, a PEP deve ser iniciada em até 72 horas, sem esperar qualquer exame.

Quais ISTs podem ser transmitidas pelo sexo oral?

Várias — o sexo oral sem proteção pode transmitir ISTs em ambas as direções (da boca para os genitais e vice-versa):

• Herpes: o HSV-1 (oral) é causa frequente de herpes genital pelo sexo oral, e vice-versa.
• Gonorreia: pode infectar a garganta (gonorreia faríngea), muitas vezes sem sintomas.
• Sífilis: o cancro pode surgir nos lábios, boca ou garganta.
• HPV: associado ao câncer de orofaringe.
• Clamídia: também pode causar infecção faríngea, geralmente silenciosa.
• HIV: risco bem menor que na relação vaginal ou anal, mas não nulo — sobretudo havendo lesões ou sangramento na boca.

Como muitas infecções de garganta não dão sintomas, o rastreamento é importante. Para reduzir o risco, pode-se usar preservativo ou barreira de látex no sexo oral, além da vacinação contra o HPV.

Doença Inflamatória Pélvica (DIP): a complicação mais grave

A DIP é a infecção ascendente das ISTs bacterianas (principalmente clamídia e gonorreia) para o trato genital superior — endométrio (endometrite), trompas (salpingite), ovários (ooforite) e peritônio pélvico (pelviperitonite). O corrimento vaginal purulento é um dos sinais de alerta da DIP.

Diagnóstico clínico (critérios mínimos do CDC)

Pelo menos um dos seguintes em mulher sexualmente ativa sem outra causa:

• Sensibilidade à mobilização do colo uterino (cervical motion tenderness)
• Sensibilidade uterina
• Sensibilidade anexial

Tratamento

• Ambulatorial (DIP leve a moderada): ceftriaxona 500 mg IM dose única + doxiciclina 100 mg 2×/dia por 14 dias ± metronidazol 500 mg 2×/dia por 14 dias
• Hospitalar (DIP grave): cefoxitina + doxiciclina EV; ou clindamicina + gentamicina EV
• Tratar parceiro(s)
• Abstinência sexual até conclusão do tratamento e cura

Abordagem clínica de IST: o que acontece na consulta

1. Anamnese: vida sexual (número de parceiros, uso de preservativo, últimas relações), sintomas atuais, ISTs anteriores, história de DIP
2. Exame físico: pele (exantemas, úlceras), gânglios, vulva, vagina, colo, útero e anexos
3. Coleta de material: swabs para cultura/NAAT; amostras de sangue para sorologias
4. Tratamento: abordagem sindrômica (tratar antes mesmo do resultado laboratorial em casos claros) ou baseada em diagnóstico laboratorial
5. Notificação: sífilis, AIDS, hepatites B e C são de notificação compulsória
6. Orientação e prevenção: educação sobre uso de preservativo, testagem de parceiros, rastreamento regular

Conteúdo informativo. Este artigo não substitui a consulta médica. Para avaliação individualizada, procure um ginecologista ou infectologista de sua confiança.

Referências: Ministério da Saúde do Brasil, FEBRASGO, Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Organização Mundial da Saúde (OMS), European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC), Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI).