Eclâmpsia e Pré-Eclâmpsia: do diagnóstico ao manejo

A pré-eclâmpsia e a eclâmpsia fazem parte de um espectro de distúrbios hipertensivos da gestação e estão entre as principais causas de morte materna no mundo. No Brasil, os distúrbios hipertensivos da gestação figuram como a principal causa direta de mortalidade materna. Compreender seus critérios diagnósticos, sinais de gravidade e princípios de manejo é essencial para toda gestante e profissional de saúde — especialmente em gestações de alto risco.

Diferenças entre Pré-eclâmpsia, Eclâmpsia e Síndrome HELLP

Fisiopatologia: o que causa a pré-eclâmpsia?

A pré-eclâmpsia resulta de uma placentação anormal. Na gestação normal, as células do trofoblasto invadem profundamente as artérias espirais maternas, transformando-as em vasos de baixa resistência com alto fluxo. Na pré-eclâmpsia, essa invasão é superficial — as artérias espirais permanecem de alta resistência, levando a:

• Isquemia uteroplacentária → liberação de fatores antiangiogênicos (sFlt-1, endoglina solúvel)
• Desequilíbrio entre fatores pró e antiangiogênicos → disfunção endotelial sistêmica
• Vasoespasmo generalizado → hipertensão, proteinúria, edema
• Ativação da coagulação → síndrome HELLP

Os marcadores angiogênicos (sFlt-1/PlGF ratio) têm grande valor preditivo e diagnóstico — especialmente no diagnóstico diferencial com hipertensão crônica.

Fatores de risco para pré-eclâmpsia

Prevenção com aspirina no 1º trimestre

A triagem combinada do 1º trimestre (PA média, doppler das artérias uterinas, PAPP-A, PlGF, características maternas) permite identificar gestantes com risco elevado. Para essas mulheres, a aspirina em baixa dose (100–150 mg/dia, à noite), iniciada antes de 16 semanas, reduz o risco de pré-eclâmpsia pré-termo em 62% (estudo ASPRE, que usou 150 mg à noite). É uma das intervenções preventivas mais importantes da obstetrícia moderna. A dose e o critério exato de indicação variam conforme o protocolo — o ACOG, por exemplo, tradicionalmente usa 81 mg com base nos fatores de risco clínicos.

• Quem deve tomar: gestantes com ≥1 fator de alto risco ou ≥2 fatores de risco moderado (ver fatores acima).
• Quando iniciar: idealmente entre 12 e 16 semanas — quanto mais cedo dentro dessa janela, maior o efeito protetor.
• Até quando usar: mantida até cerca de 36 semanas, conforme orientação do obstetra.

Diagnóstico da pré-eclâmpsia

O diagnóstico requer dois critérios: hipertensão gestacional (PAS ≥140 ou PAD ≥90 mmHg) após a 20ª semana + qualquer dos seguintes. A confirmação da PA não grave é feita em 2 medidas com pelo menos 4h de intervalo; já a PA grave (≥160/110) não deve esperar 4 horas — confirma-se em poucos minutos e trata-se com urgência.

• Proteinúria >300 mg em urina de 24h (ou proteinúria/creatinina ≥0,3)
• Plaquetas <100.000/mm³
• Creatinina >1,1 mg/dL (sem doença renal prévia)
• TGO/TGP elevados (2x o limite superior da normalidade)
• Edema pulmonar
• Sintomas neurológicos de nova instalação (cefaleia intensa, distúrbio visual)

Critérios de gravidade — pré-eclâmpsia com características graves

• PA sistólica ≥160 mmHg ou diastólica ≥110 mmHg (confirmada em curto intervalo, ~15 min)
• Trombocitopenia (<100.000/mm³)
• Insuficiência renal (creatinina >1,1 mg/dL ou 2x o basal)
• Disfunção hepática (transaminases ~2x o limite superior ou dor persistente em hipocôndrio direito/epigástrio sem outra explicação)
• Edema pulmonar
• Cefaleia intensa de novo início, escotomas, fotofobia ou amaurose

A restrição de crescimento fetal não é, pelo ACOG, uma "característica materna de gravidade" da pré-eclâmpsia — é uma manifestação de disfunção placentária que altera a vigilância fetal e o momento do parto, e é conduzida por seus próprios critérios.

O papel do PlGF e da relação sFlt-1/PlGF

Além da pressão e dos exames clássicos, os marcadores angiogênicos hoje ajudam a confirmar ou afastar a pré-eclâmpsia — especialmente quando o diagnóstico é duvidoso (por exemplo, distinguir pré-eclâmpsia de hipertensão crônica ou de outras causas de proteinúria):

• PlGF (fator de crescimento placentário): produzido por uma placenta saudável. Na pré-eclâmpsia, a placenta doente produz pouco PlGF — por isso ele fica baixo.
• sFlt-1: fator antiangiogênico liberado pela placenta isquêmica — fica elevado na pré-eclâmpsia.
• Relação sFlt-1/PlGF: combina os dois numa única medida. Em ensaios validados, um valor ≤ 38 tem altíssimo valor preditivo negativo (cerca de 99%) para afastar a pré-eclâmpsia na semana seguinte (estudo PROGNOSIS), evitando internações desnecessárias. Valores > 38 aumentam a probabilidade de a doença evoluir nas semanas seguintes, mas o valor preditivo positivo é modesto — não fecham o diagnóstico isoladamente.

Esses marcadores não substituem a avaliação clínica, mas agregam objetividade — uma ferramenta cada vez mais usada na medicina fetal para individualizar a conduta.

Eclâmpsia: reconhecimento e tratamento imediato

A eclâmpsia é o surgimento de convulsões tônico-clônicas generalizadas em gestante com pré-eclâmpsia (ou, raramente, sem diagnóstico prévio de hipertensão). É uma emergência obstétrica.

Sinais que podem preceder a eclâmpsia (nem sempre presentes)

• Cefaleia intensa e progressiva
• Distúrbios visuais (escotomas, amaurose, diplopia)
• Dor epigástrica ou em hipocôndrio direito
• Hiperreflexia com clônus
• Agitação psicomotora

Manejo imediato da eclâmpsia

1. Decúbito lateral esquerdo — proteger vias aéreas, prevenir aspiração
2. Oxigênio suplementar (máscara 8–10 L/min)
3. Sulfato de magnésio IV: dose de ataque 4–6 g em 15–20 min, seguida de 1–2 g/h de manutenção — anticonvulsivante de 1ª linha, que reduz significativamente a recorrência de crises e tem melhores desfechos que diazepam ou fenitoína. Se houver nova convulsão, faz-se uma dose adicional de 2 g EV
4. Anti-hipertensivo de ação rápida se PAS ≥160 ou PAD ≥110 mmHg (persistente): hidralazina IV, labetalol IV ou nifedipino oral — idealmente iniciado em 30–60 minutos, para reduzir o risco de AVC materno
5. Monitoramento contínuo: PA, SpO2, diurese (sonda vesical), reflexos tendíneos (toxicidade por Mg)
6. Avaliação fetal (cardiotocografia, deceleração é comum durante convulsão — geralmente transitória)
7. Resolução da gestação — após estabilização materna

Síndrome HELLP

Complicação grave da pré-eclâmpsia (5–10% dos casos), caracterizada por:

• Hemolysis: hemólise microangiopática (esquizócitos no esfregaço, LDH elevado, bilirrubina indireta aumentada)
• ELevated Liver enzymes: TGO/TGP >2x o normal
• LP: Low Platelets — plaquetas <100.000/mm³

Pode surgir sem hipertensão ou proteinúria importantes (10–20% dos casos). Manejo: estabilização materna e parto. O corticoide, quando indicado, serve para a maturação pulmonar fetal se houver risco de parto antes de 34 semanas — não é tratamento da própria HELLP (a melhora transitória de plaquetas não traz benefício clínico comprovado).

Conduta obstétrica: quando antecipar o parto

O parto e a retirada da placenta são o tratamento definitivo da causa — mas as manifestações podem persistir ou até surgir após o parto, exigindo vigilância no puerpério. A decisão de antecipar depende da idade gestacional e da gravidade:

• ≥37 semanas + qualquer pré-eclâmpsia: parto indicado
• 34–37 semanas + pré-eclâmpsia com gravidade: parto após estabilização
• <34 semanas + pré-eclâmpsia com gravidade, mas clinicamente estável e sem indicação imediata de parto: pode-se considerar manejo expectante em serviço de alta complexidade, com vigilância materna e fetal rigorosa, para ganhar tempo de maturação fetal (não apenas 24–48h);
• Quando há indicação materna ou fetal de resolução (eclâmpsia, hipertensão grave não controlável, edema pulmonar, HELLP em deterioração, descolamento de placenta, comprometimento fetal): o parto não deve ser adiado só para completar o corticoide;
• <34 semanas sem características de gravidade: manejo expectante com acompanhamento materno-fetal frequente; a internação depende do quadro e da possibilidade de acompanhamento seguro (não é obrigatória para todas);
• Eclâmpsia ou HELLP: parto após estabilização, independentemente da IG

A via de parto (vaginal vs. cesariana) é definida pela idade gestacional, condições cervicais e bem-estar fetal — não pela doença hipertensiva em si.

Cuidados pós-parto

O risco não desaparece com o parto: a pré-eclâmpsia e a eclâmpsia podem surgir pela primeira vez no puerpério, inclusive após a alta hospitalar, e a pressão frequentemente atinge seus maiores valores entre o 3º e o 7º dia. Pontos importantes:

• Os anti-hipertensivos são mantidos e ajustados conforme a pressão — a duração é individualizada (não há um "mínimo de 6 semanas"). Os fármacos usados na gestação costumam ser revistos após o parto; a metildopa em geral é trocada nos primeiros dias do puerpério (risco de efeitos depressivos), preferindo-se opções compatíveis com a amamentação (como nifedipino, enalapril/captopril)
• Na eclâmpsia, o sulfato de magnésio é geralmente mantido até 24 horas após o parto ou após a última convulsão (o que for mais recente), salvo individualização
• Monitoramento de PA — inclusive após a alta, pelo pico do 3º–7º dia
• Risco aumentado de doença cardiovascular, AVC e doença renal na vida futura — seguimento a longo prazo recomendado
• Avaliar possível depressão pós-parto — mais frequente em gestações de alto risco
• Risco médio de recorrência ~15%, mas substancialmente maior quando a doença anterior foi precoce, grave ou associada a outros fatores (podendo chegar a ~50%)

Conteúdo informativo. Este artigo não substitui a consulta médica. Para avaliação individualizada, procure um obstetra de sua confiança.

Referências: ACOG Practice Bulletin 222 (Gestational Hypertension and Preeclampsia, reafirmado); ISSHP — classificação e manejo (2021); FEBRASGO — síndromes hipertensivas da gestação; estudos ASPRE (NEJM, 2017), PROGNOSIS (sFlt-1/PlGF) e Magpie; Fetal Medicine Foundation (FMF).