Osteoporose na Menopausa: prevenção, diagnóstico e tratamento

A osteoporose é a doença óssea metabólica mais prevalente no mundo. É muito frequente após a menopausa: cerca de uma em cada cinco mulheres acima dos 50 anos tem osteoporose pela densitometria, e aproximadamente uma em cada três sofrerá uma fratura relacionada à osteoporose ao longo da vida. A queda do estrogênio na menopausa acelera dramaticamente a perda óssea, tornando a mulher no climatério o principal grupo de risco para fraturas osteoporóticas — especialmente de vértebras, quadril e punho. A boa notícia: a doença é prevenível, diagnosticável de forma simples e tem tratamento eficaz.

Fisiologia: estrogênio e saúde óssea

O osso é um tecido dinâmico, em constante remodelação pelo equilíbrio entre osteoclastos (reabsorção) e osteoblastos (formação). O estrogênio exerce papel central nesse equilíbrio:

• Inibe a atividade dos osteoclastos — reduz a reabsorção óssea
• Estimula os osteoblastos via receptores de estrogênio no osso
• Aumenta a absorção intestinal de cálcio
• Reduz a excreção renal de cálcio
• Estimula a produção de calcitonina (hormônio antirreabsortivo)

Com a queda do estrogênio na menopausa, os osteoclastos ficam "desfreados" — a reabsorção supera a formação e a densidade mineral óssea cai. A perda acelera ao redor da menopausa, com média próxima de 2% ao ano durante alguns anos (começando ainda antes da última menstruação), resultando em uma perda acumulada relevante na coluna e no quadril. A velocidade varia muito de mulher para mulher.

Densitometria óssea (DXA): interpretando o exame

A densitometria de dupla energia por raio X (DXA) é o padrão-ouro para diagnóstico de osteoporose. Mede a Densidade Mineral Óssea (DMO) em g/cm² nos sítios mais relevantes para fratura: coluna lombar (L1–L4) e fêmur proximal (colo do fêmur e quadril total).

Importante: o diagnóstico e a decisão de tratar não dependem apenas da densitometria. Uma fratura típica por fragilidade (especialmente de quadril ou vértebra) pode estabelecer alto risco e caracterizar osteoporose mesmo quando o T-score não chegou a −2,5 — e muitas fraturas acontecem justamente com T-score entre −1 e −2,5.

Z-score: compara com mulheres da mesma idade e etnia. Um Z-score ≤ −2,0 significa densidade óssea abaixo do esperado para a idade — não é, por si só, um diagnóstico de causa secundária, mas, em mulheres jovens ou quando o valor é inesperadamente baixo, pode motivar a investigação de causas secundárias.

Osteopenia é a mesma coisa que osteoporose?

Não. As duas indicam massa óssea abaixo do ideal, mas em graus diferentes — e a distinção é feita pelo T-score da densitometria:

• Osteopenia (T-score entre −1,0 e −2,5): é um sinal de alerta, não uma doença. A massa óssea está reduzida, mas o risco de fratura ainda é menor.
• Osteoporose (T-score ≤ −2,5): é a doença propriamente dita, com risco significativamente maior de fraturas.

A osteopenia (hoje muitas vezes chamada de "baixa massa óssea") é, na prática, uma janela de ouro para agir — com cálcio, vitamina D, exercício e controle dos fatores de risco. Mas atenção: ter baixa massa óssea não é o mesmo que ter risco alto de fratura, e o contrário também vale — algumas mulheres com osteopenia têm risco suficientemente elevado para precisar de medicação. É aí que entra o cálculo do risco de fratura (FRAX).

Toda mulher na menopausa precisa fazer densitometria?

Não automaticamente. A densitometria óssea (DXA) de rotina é recomendada para toda mulher a partir dos 65 anos. Antes disso — já na transição da menopausa ou por volta dos 50 anos — ela é indicada quando há fatores de risco, como:

• Menopausa precoce (antes dos 45 anos)
• Uso prolongado de corticoides ou inibidores de aromatase
• Baixo peso corporal (IMC < 19) ou tabagismo
• História familiar de osteoporose ou fratura de quadril nos pais
• Fratura prévia por fragilidade (após os 50 anos)
• Doenças associadas (artrite reumatoide, hipertireoidismo, doença celíaca)

Ou seja: uma mulher na pós-menopausa, sem fatores de risco e com menos de 65 anos, nem sempre precisa fazer o exame de imediato — a decisão é individualizada com o ginecologista.

Escore FRAX: calculando o risco de fratura

O FRAX (Fracture Risk Assessment Tool) é uma ferramenta de cálculo de risco que estima a probabilidade de fratura osteoporótica maior (vértebra, quadril, úmero, antebraço) em 10 anos, incorporando fatores clínicos além da DMO.

Variáveis incluídas no FRAX:

• Idade, sexo, peso, altura
• Fratura anterior por fragilidade
• Fratura de quadril em pai ou mãe
• Tabagismo atual
• Uso de glicocorticoides (≥3 meses, ≥5 mg/dia de prednisona)
• Artrite reumatoide
• Osteoporose secundária (DM tipo 1, osteogênese imperfeita, hipertireoidismo, hipogonadismo)
• Consumo de álcool ≥3 doses/dia
• DMO do colo do fêmur (opcional)

Resultado: a probabilidade (em %) de fratura de quadril e de fratura maior em 10 anos. No Brasil, o cálculo deve usar o modelo FRAX Brasil. Um cuidado importante: os cortes de ">3% para quadril" ou ">20% para fratura maior" são limiares norte-americanos e não devem ser transportados diretamente. O Brasil utiliza limiares de intervenção que variam com a idade (estratégia da SBEM/ABRASSO), e não um único corte fixo para todas as idades. Por isso, a interpretação do FRAX é feita pelo médico, dentro do contexto clínico.

Fatores de risco para osteoporose

• Não modificáveis: sexo feminino, idade avançada, raça branca ou asiática, genética (história familiar), menopausa precoce (<45 anos), menarca tardia
• Modificáveis: tabagismo, etilismo, sedentarismo, baixo peso corporal (IMC <19), dieta pobre em cálcio e vitamina D, imobilização prolongada
• Doenças associadas: hiperparatireoidismo, hipertireoidismo, síndrome de Cushing, doença celíaca, insuficiência renal crônica, artrite reumatoide, anorexia nervosa
• Medicamentos: glicocorticoides, inibidores de aromatase, agonistas de GnRH, antiepilépticos, inibidores de bomba de prótons (uso prolongado)

Prevenção da osteoporose

Cálcio

A ingestão adequada de cálcio é a base da prevenção:

• Mulheres na menopausa: cerca de 1.000–1.200 mg/dia de cálcio elementar como ingestão total (alimentação + suplemento, se necessário) — não significa tomar 1.200 mg em comprimido: a dieta deve ser priorizada e o suplemento apenas completa o que falta
• Fontes alimentares: leite (290 mg/200 mL), iogurte (415 mg/200 g), queijo (200–300 mg/30 g), brócolis, couve, sardinha
• Suplementação: carbonato de cálcio (40% de cálcio elementar, absorção melhor com refeição) ou citrato de cálcio (21% de Ca, absorção independente de ácido gástrico — preferido em idosas e com uso de IBP)
• Máximo 500 mg por dose (absorção saturável)

Vitamina D

A vitamina D adequada é importante para a mineralização óssea e para a segurança do tratamento da osteoporose (é necessária para a absorção intestinal de cálcio). Mas é preciso separar duas situações:

• Mulher saudável prevenindo osteoporose: as diretrizes atuais (Endocrine Society, 2024) não recomendam rastreamento de rotina da vitamina D em adultos saudáveis nem buscar um nível "ideal" universal (a ideia de 40–60 ng/mL não é sustentada). Recomenda-se atingir a ingestão diária de referência — em torno de 600 UI/dia dos 50 aos 70 anos e cerca de 800 UI/dia acima dos 70 — sem suplementação excessiva universal.
• Paciente em tratamento de osteoporose (ou com deficiência): a dosagem e a suplementação são individualizadas conforme idade, ingestão, risco de deficiência, comorbidades e medicamentos — os protocolos de tratamento frequentemente incluem cálcio + colecalciferol em doses específicas.

Sobre quedas: corrigir uma deficiência de vitamina D é importante para a saúde musculoesquelética, mas dar doses extras a quem já tem níveis adequados não é uma estratégia comprovada para prevenir quedas.

Qual o melhor exercício para prevenir osteoporose?

Não existe um único "melhor" exercício — a combinação é o ideal. O que importa é o estímulo mecânico sobre o osso (mecanotransdução) e a prevenção de quedas:

• Treino de força/resistência (musculação): o mais eficaz para ganhar massa óssea e muscular — idealmente 2 a 3 vezes por semana.
• Exercícios de impacto / com peso do corpo: dança, subir escadas, corrida leve e impacto progressivo estimulam o osso. A caminhada é ótima para a saúde geral e a mobilidade, mas o treino de força e o impacto progressivo tendem a produzir um efeito ósseo maior.
• Equilíbrio e postura (yoga, Pilates, tai chi): não constroem muito osso, mas previnem quedas — o principal gatilho das fraturas.
• Pouco eficazes para o osso: natação e bicicleta — excelentes para o coração e as articulações, mas, por não terem impacto, estimulam pouco o osso (úteis como complemento, não como base).

Meta geral: 150–300 min/semana de atividade moderada + treino de força 2x/semana. Quem já tem osteoporose deve evitar flexões bruscas da coluna e exercícios com alto risco de queda — o ideal é orientação profissional.

Reposição hormonal previne osteoporose?

Sim. O estrogênio reduz comprovadamente a perda óssea da menopausa, e a terapia hormonal previne fraturas de vértebra e de quadril. Alguns pontos importantes:

• É especialmente indicada quando a perda óssea coexiste com outros sintomas da menopausa (fogachos, ressecamento vaginal) — protege os ossos e alivia os sintomas ao mesmo tempo.
• O maior benefício ocorre na "janela de oportunidade": início antes dos 60 anos ou nos primeiros 10 anos de menopausa.
• Em mulheres sem sintomas climatéricos, a terapia hormonal não costuma ser a primeira escolha apenas para o osso — nesses casos, os bifosfonatos e outras opções entram em cena (ver o tratamento medicamentoso abaixo).

A decisão é sempre individualizada com o ginecologista, pesando benefícios e riscos de cada mulher.

Tratamento medicamentoso da osteoporose

Bifosfonatos — primeira linha

Inibem a reabsorção óssea ao se ligar à hidroxiapatita e suprimir a atividade dos osteoclastos. Reduzem fraturas vertebrais em 40–70% e de quadril em 40–50%.

• Alendronato sódico: 70 mg/semana VO — tomado em jejum, 30 min antes do café, com 200 mL de água, permanecendo sentada ou em pé; 1ª linha para menopausa
• Risedronato: 35 mg/semana ou 150 mg/mês VO
• Ácido zolêdrônico: 5 mg IV/ano — excelente para pacientes com intolerância oral; única infusão anual; muito eficaz
• Ibandronato: 150 mg/mês VO ou 3 mg IV a cada 3 meses — tem boa evidência para fratura vertebral, mas não a mesma evidência de redução de fratura de quadril que alendronato, risedronato e zoledronato
• Efeitos adversos: esofagite (oral), síndrome gripal pós-infusão (IV), osteonecrose de mandíbula (raro, principalmente em uso oncológico), fratura atípica de fêmur (uso prolongado >5 anos)

Denosumab

Anticorpo monoclonal anti-RANKL — inibe a diferenciação e a ativação de osteoclastos. 60 mg SC a cada 6 meses, com alta eficácia. Como não é eliminado pelos rins, não exige o mesmo ajuste por função renal dos bisfosfonatos — mas isso não significa que seja "mais seguro" na doença renal: a doença renal crônica avançada (sobretudo em diálise) aumenta muito o risco de hipocalcemia grave, que pode ser séria. Em 2024, a FDA acrescentou um alerta destacado (boxed warning) sobre esse risco. Nesses casos, o uso exige avaliação cuidadosa do cálcio e da vitamina D e monitorização específica. Ponto crítico: o denosumabe não deve ser suspenso sem uma terapia antirreabsortiva subsequente, pelo risco de perda rápida de massa óssea e de fraturas vertebrais múltiplas por rebote.

Terapia Hormonal da Menopausa (THM)

O estrogênio tem efeito antirreabsortivo comprovado e é especialmente indicado quando a osteoporose se associa a outros sintomas climatéricos (fogachos, ressecamento vaginal). Não é primeira linha exclusiva para osteoporose em mulheres sem sintomas vasomotores, mas deve ser considerada na janela de oportunidade (menores de 60 anos ou menos de 10 anos de menopausa).

Moduladores seletivos de receptor de estrogênio (SERM)

• Raloxifeno: 60 mg/dia — agonista ósseo (antiosteoporótico) e antagonista mamário e uterino; reduz fraturas vertebrais mas não de quadril; aumenta risco de tromboembolismo
• Bazedoxifeno: combinado com estrogênio conjugado (Duavive) — para sintomas climatéricos + proteção óssea sem estimular endométrio

Teriparatida e abaloparatida (anabólicos / osteoformadores)

Análogos do PTH — estimulam a formação óssea. Indicados principalmente para pacientes com risco muito alto de fratura (fratura recente ou múltipla, fratura vertebral grave, DMO muito baixa com fatores de risco); em algumas dessas pacientes podem ser escolhidos como tratamento inicial, seguidos de um antirreabsortivo — não é obrigatório "falhar" o bisfosfonato primeiro. Teriparatida: 20 mcg/dia SC por até 24 meses. No Brasil, a teriparatida foi excluída do SUS em 2024 (Portaria SECTICS/MS nº 39/2024), e o protocolo do Ministério da Saúde foi atualizado incorporando essa mudança; o acesso pode se dar por outras vias, conforme o caso.

Sequência importante: ao terminar um tratamento osteoformador (teriparatida, abaloparatida) ou o romosozumabe, é necessário seguir com um antirreabsortivo (bisfosfonato ou denosumabe) sem demora, para preservar o osso ganhado.

Romosozumabe

Anticorpo anti-esclerostina — de ação dupla (estimula a formação e reduz a reabsorção óssea). 210 mg SC/mês por 12 meses, para pacientes de muito alto risco de fratura; ao terminar, deve-se seguir com um antirreabsortivo. O risco cardiovascular deve ser avaliado com cuidado — infarto ou AVC recente é uma contraindicação/restrição importante, conforme a bula e o protocolo aplicável. No SUS, o romosozumabe teve seu papel ampliado no protocolo atualizado para a osteoporose grave e a falha terapêutica.

A osteoporose dói? Por que ela é chamada de doença silenciosa

Não — a osteoporose em si não causa dor. Por isso é chamada de "doença silenciosa": a mulher perde massa óssea progressivamente sem nenhum sintoma, até que ocorre uma fratura por fragilidade. A fratura vertebral osteoporótica, por exemplo, pode acontecer com um esforço mínimo — tossir, inclinar-se — e muitas vezes passa despercebida ou é confundida com "dor nas costas".

Outros sinais indiretos de fraturas vertebrais silenciosas incluem perda de altura progressiva (mais de 4 cm) e aumento da curvatura torácica (cifose). Monitorar esses sinais faz parte da avaliação no climatério.

Conteúdo informativo. Este artigo não substitui a consulta médica. Para avaliação individualizada, procure um ginecologista de sua confiança.

Referências: PCDT de Osteoporose — Ministério da Saúde (atualização mais recente, com exclusão da teriparatida conforme a Portaria SECTICS/MS nº 39/2024 e ampliação do romosozumabe); SBEM/ABRASSO (FRAX Brasil e osteoporose de muito alto risco); USPSTF (rastreamento de osteoporose, 2025); ISCD (2023, densitometria); NOGG (2024); The Menopause Society (osteoporose e terapia hormonal); Endocrine Society (2024, vitamina D); FEBRASGO; International Osteoporosis Foundation (IOF).