Dismenorreia: tipos, fisiopatologia, diagnóstico e tratamento baseado em evidências

Dismenorreia é o termo médico para dor pélvica cíclica associada à menstruação — afeta 45–95% das mulheres em idade reprodutiva e é uma das principais causas de absenteísmo escolar e laboral feminino. Apesar de prevalente, permanece subestimada e subtratada. Compreender sua fisiopatologia é essencial para um tratamento eficaz e para identificar casos que escondem doenças subjacentes.

Fisiopatologia da dismenorreia primária

A dor na dismenorreia primária é gerada principalmente pela produção excessiva de prostaglandinas endometriais — especialmente PGF2α e PGE2 — durante a fase luteínica tardia e o início da menstruação. Essas substâncias provocam:

• Contrações uterinas hiperativas: a pressão intrauterina pode exceder 150–180 mmHg em mulheres com dismenorreia intensa (pressão sistólica aórtica é ~120 mmHg)
• Vasoconstrição arteriolar: reduz o fluxo sanguíneo miometrial, gerando isquemia e dor similar à angina
• Hipersensibilização nociceptiva: as prostaglandinas sensibilizam fibras nervosas tipo C e Aδ no útero
• Sintomas sistêmicos: passagem de PGF2α para a corrente sanguínea — náusea, vômito, diarreia, cefaleia, fadiga

O gatilho é a queda da progesterona: após a regressão do corpo lúteo, a redução da progesterona desestabiliza os lisossomos endometriais, libera fosfolipase A2 e ácido araquidônico e aumenta a síntese de prostaglandinas (PGF2α e PGE2) durante a menstruação. A produção/liberação de prostaglandinas é maior nas mulheres com dismenorreia.

Avaliação clínica da dismenorreia

A anamnese é o pilar diagnóstico. Elementos essenciais:

• Idade de início: primária surge 6–24 meses após a menarca (com ovulação); secundária — geralmente após anos de ciclos normais
• Padrão temporal: primária — começa poucas horas antes ou com o início do fluxo, dura 48–72h e melhora progressivamente; secundária — pode começar dias antes, durar mais que a menstruação
• Localização e irradiação: suprapúbica, com irradiação para lombar e coxas na primária; dor profunda persistente na secundária
• Sintomas associados: dispareunia profunda, disquezia menstrual, disúria cíclica, infertilidade → endometriose; fluxo abundante + útero aumentado → adenomiose
• Resposta a AINEs: ajuda a orientar, mas não é teste diagnóstico — uma paciente com endometriose pode melhorar com AINE/hormônio, e uma primária pode responder mal (dose inadequada, início tardio, não respondedora). A resposta insuficiente pede rever adesão, dose e a possibilidade de causa secundária;
• Impacto funcional: a escala de dor (0–10) mede a necessidade de tratamento e o impacto na vida — mas a intensidade isolada não distingue primária de secundária (a dismenorreia primária pode ser intensa e incapacitante).

Exame físico

O exame pélvico bimanual pode revelar: nódulos nos ligamentos uterossacros (endometriose profunda), útero aumentado e amolecido (adenomiose), miomas palpáveis, sensibilidade dos anexos, mobilidade uterina reduzida (aderências). Na dismenorreia primária, o exame é normal.

Quando são necessários exames?

Em uma apresentação típica de dismenorreia primária, o diagnóstico é clínico e o tratamento pode ser iniciado sem exames. A investigação por imagem entra quando há suspeita de causa secundária, sintomas persistentes ou resposta inadequada ao tratamento.

• Ultrassonografia transvaginal: exame inicial na suspeita de causa secundária — avalia ovários (endometriomas), miomas, adenomiose e sinais de endometriose profunda. O estudo especializado para endometriose (em alguns serviços, com preparo intestinal) depende de operador experiente. Importante: um ultrassom normal não exclui endometriose, sobretudo a superficial (NICE);
• Ressonância magnética: complementar — especialmente útil quando o ultrassom é inconclusivo, em determinados sítios ou no planejamento de casos complexos (não é automaticamente "melhor" que o US especializado);
• Laparoscopia: não é mais um passo obrigatório para o diagnóstico (ESHRE 2022, NICE 2024, ACOG 2026). O diagnóstico pode ser clínico + imagem; a cirurgia fica para situações selecionadas (sintomas persistentes apesar do tratamento, dúvida diagnóstica relevante ou indicação terapêutica cirúrgica);
• CA-125: inespecífico — não é exame diagnóstico de rotina.

Tratamento da dismenorreia primária

AINEs — primeira linha

Os anti-inflamatórios não esteroidais inibem a ciclooxigenase (COX-1 e COX-2), bloqueando a síntese de prostaglandinas. São significativamente superiores ao placebo com NNT (número necessário para tratar) de aproximadamente 3. A chave é a dose e o momento de início:

• Iniciar 1–2 dias antes da menstruação (se ciclo regular) ou ao primeiro sinal de fluxo/dor, mantendo por horários nos primeiros dias (não aguardar a dor se instalar);
• Opções: ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco ou ácido mefenâmico — a dose depende do medicamento e da apresentação, respeitando a dose máxima e as contraindicações de cada um;
• Escolhe-se UM AINE — ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco e ácido mefenâmico não devem ser combinados entre si;
• Cautela/evitar em: doença renal, úlcera/sangramento gastrointestinal, uso de anticoagulante, alergia/asma relacionada a AINE e doença cardiovascular relevante. Tomar com alimento pode reduzir o desconforto gástrico, mas não elimina o risco de úlcera, sangramento ou lesão renal.

Terapia hormonal — primeira linha

Suprime a ovulação e reduz o espessamento endometrial, diminuindo a produção de prostaglandinas. É opção de primeira linha, especialmente conveniente quando também se deseja contracepção — mas pode ser prescrita exclusivamente para tratar a dor (inclusive em adolescentes sem atividade sexual). Reduz significativamente a dor na maioria das pacientes que respondem.

• ACO combinados — o regime contínuo pode reduzir ou suprimir os sangramentos e, em algumas pacientes, melhorar ainda mais a dor (não garante amenorreia nem dor zero; escape é comum);
• DIU/SIU com levonorgestrel — particularmente o de 52 mg tem boa evidência para redução de sangramento e dismenorreia; pode levar à amenorreia em parte das usuárias;
• Implante subdérmico e injeção trimestral — suprimem/reduzem o ciclo;
• Anel vaginal e adesivo transdérmico: eficácia semelhante ao ACO oral.

Abordagens não farmacológicas

• Calor local: tem boa evidência de alívio (em estudos, comparável ao ibuprofeno) e pode ser associado aos demais tratamentos — não é preciso seguir uma "prescrição" fixa de temperatura/horas;
• Exercício regular: associado a redução clinicamente relevante da dor, embora o tamanho do benefício varie entre estudos e a certeza da evidência seja limitada (não é uma promessa fixa de "50% em 3 ciclos"). O mecanismo é multifatorial — evitamos atribuí-lo a uma única prostaglandina;
• TENS e acupuntura/acupressão: podem ser consideradas como estratégias complementares, sobretudo quando a paciente prefere abordagens não medicamentosas (evidência heterogênea);
• Suplementos (ômega-3, magnésio, vitamina D): há estudos pequenos sugerindo possível benefício em situações específicas (por exemplo, corrigir uma deficiência de vitamina D quando existe), mas a evidência é insuficiente para recomendá-los rotineiramente, com dose prescritiva, ao lado dos tratamentos de primeira linha.

Tratamento da dismenorreia secundária

O tratamento é dirigido à causa de base. Para as principais:

Endometriose

• Progestágenos (dienogeste 2 mg/dia e outros) e ACO combinados — 1ª linha para a dor: suprimem a atividade cíclica da doença e reduzem os sintomas (o objetivo é controle sintomático, não "provocar amenorreia" nem provar regressão das lesões);
• DIU/SIU com levonorgestrel — eficaz para dor e controle do fluxo;
• Agonistas/antagonistas de GnRH: em geral 2ª linha, após falha das opções acima, com add-back quando apropriado — não se recomenda uso pré-operatório de rotina só para melhorar o resultado da cirurgia. Já existem antagonistas orais de GnRH;
• Cirurgia: em pacientes selecionadas (dor refratária, dúvida diagnóstica, indicação própria).

Adenomiose

• DIU/SIU com levonorgestrel (52 mg): uma das principais opções — pode reduzir de forma importante a dor e o sangramento em muitas pacientes;
• Anticoncepcional combinado, dienogeste/outros progestágenos e GnRH também são opções (SOGC);
• Histerectomia: tratamento definitivo quando não há desejo de preservar o útero — mas grande parte das pacientes obtém bom controle com tratamentos conservadores.

Miomas submucosos

Nem todo mioma sintomático caminha para procedimento: há opções clínicas (AINE, ácido tranexâmico para o sangramento, terapia hormonal, DIU hormonal) conforme sangramento, tamanho, localização e desejo reprodutivo. Quando indicada, a miomectomia histeroscópica trata os submucosos; a embolização é outra opção. Ver o artigo sobre miomas.

Quando a cólica pode indicar endometriose?

Nem toda cólica é igual. Alguns padrões formam o perfil clássico da endometriose — e reconhecê-los cedo encurta o (longo) tempo até o diagnóstico. Suspeite de endometriose quando houver:

• Dor progressiva: a cólica piora a cada ano, em vez de se manter estável
• Dor na relação sexual (dispareunia profunda): dor no fundo da vagina durante ou após o sexo
• Infertilidade: dificuldade para engravidar associada à dor
• Dor ao evacuar durante a menstruação (disquezia cíclica): sugere acometimento intestinal
• História familiar: mãe ou irmã com endometriose aumenta o risco

A presença de um ou mais desses sinais não confirma endometriose, mas indica que a dor merece investigação especializada — quanto antes, melhor o controle.

Dismenorreia em adolescentes

É a queixa ginecológica mais comum na adolescência. Saiba mais sobre o desenvolvimento sexual no artigo sobre puberdade e menarca. Pontos importantes:

• Dor intensa desde a menarca sugere anomalia obstrutiva do trato genital — hímen imperfurado, septo vaginal transverso, hemivagina obstruída ou corno uterino não comunicante com endométrio funcional (um útero bicorno simples, não obstrutivo, em geral não causa isso);
• A conduta habitual é tratamento empírico (AINE e/ou hormônio, seguros na adolescência independentemente de vida sexual); se não houver melhora satisfatória em 3–6 meses (checando a adesão), investiga-se causa secundária, sobretudo endometriose;
• Endometriose na adolescente é subdiagnosticada — o diagnóstico ainda pode atrasar vários anos. Suspeite quando AINE e hormônio falham; e lembre: um ultrassom normal não exclui endometriose;
• Conversar com a adolescente privadamente — sem julgamento sobre vida sexual.

Dismenorreia tem cura?

A dismenorreia primária costuma responder bem ao tratamento; os sintomas podem se modificar com a idade e, em algumas mulheres, após gestações — mas isso não ocorre de forma previsível, e gravidez não é tratamento para dismenorreia. Já a dismenorreia secundária por endometriose ou adenomiose não tem cura definitiva (a histerectomia é definitiva na adenomiose, quando não há desejo de preservar o útero) — mas há tratamentos muito eficazes que controlam a dor e preservam a qualidade de vida. Veja também o guia sobre cólica menstrual.

Referências: ESHRE — Endometriosis Guideline (2022); NICE — Endometriosis: diagnosis and management (NG73, atualização 2024); ACOG — Clinical Practice Guideline No. 11, Diagnosis of Endometriosis (2026, substitui a Committee Opinion 760 e o PB 114); consenso MUSA (adenomiose) e SOGC; Cochrane (AINEs, contraceptivos, medidas não farmacológicas e suplementos); FEBRASGO. Conteúdo informativo — não substitui a consulta ginecológica.