Cólica Menstrual: quando é normal e quando é sinal de doença

"Cólica é normal" — essa frase, dita por gerações, faz com que muitas mulheres tolerem por anos uma dor que, na verdade, esconde uma doença tratável. A cólica menstrual afeta 45–95% das mulheres em algum momento da vida reprodutiva. Parte dessa dor é realmente fisiológica. Mas parte pode ser endometriose, adenomiose, mioma — condições que impactam a qualidade de vida, a fertilidade e merecem diagnóstico e tratamento adequados.

O que é dismenorreia e como se classifica

O termo médico para cólica menstrual é dismenorreia — dor pélvica cíclica associada à menstruação e ao ciclo menstrual. Classifica-se em dois tipos fundamentalmente diferentes:

Dismenorreia primária: a cólica "fisiológica"

A dismenorreia primária é causada pela produção excessiva de prostaglandinas (especialmente PGF2α e PGE2) pelo endométrio no período pré e peri-menstrual — processo influenciado pela variação dos hormônios femininos (estrogênio e progesterona) ao longo do ciclo. Essas substâncias causam:

• Contrações uterinas intensas que podem exceder a pressão sistólica aórtica, causando isquemia miometrial transitória
• Vasoconstrição dos vasos uterinos
• Hipersensibilização das fibras nervosas

Além disso, a prostaglandina em excesso pode cair na corrente sanguínea e causar sintomas sistêmicos: náuseas, vômitos, diarreia, cefaleia, sudorese, tontura — os "efeitos colaterais" da menstruação que muitas mulheres conhecem bem.

Quem tem mais risco de dismenorreia primária?

• Menarca precoce (antes dos 12 anos)
• Ciclos longos ou irregulares
• Fluxo menstrual intenso
• Tabagismo
• Histórico familiar
• Sedentarismo
• Estresse e ansiedade (amplificam a percepção de dor)
• IMC baixo

Como a dismenorreia primária muda com a vida

Classicamente, a dismenorreia primária tende a melhorar com a idade e, especialmente, após a primeira gestação a termo — a gravidez altera a inervação uterina e reduz a densidade de receptores de prostaglandinas. Mulheres que usam anticoncepcionais hormonais geralmente têm melhora significativa da dor.

Tratamento da dismenorreia primária

1. Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) — 1ª linha

Inibem a ciclooxigenase (COX), bloqueando a síntese de prostaglandinas. São muito eficazes quando usados corretamente:

• Ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco ou ácido mefenâmico — iniciar 1–2 dias antes da menstruação (se o ciclo é regular) ou ao primeiro sinal de dor. Em geral são necessários apenas nos primeiros 2–3 dias do fluxo, quando a produção de prostaglandinas é maior (não é um limite rígido — pode-se manter enquanto durar a dor, respeitando a dose);
• Escolhe-se UM AINE — ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco e ácido mefenâmico não devem ser combinados entre si. A dose depende do medicamento e da apresentação, respeitando a dose máxima e as contraindicações de cada um;
• Cautela / evitar em: úlcera ou doença gastrointestinal, doença renal, uso de anticoagulante, alergia a AINE, algumas formas de asma e doença cardiovascular relevante. Tomar com alimento pode reduzir o desconforto gástrico, mas não elimina o risco de úlcera ou sangramento.

2. Anticoncepcionais hormonais — 1ª linha

Reduzem o espessamento endometrial, diminuindo a quantidade de prostaglandinas produzidas. São opção de primeira linha, especialmente úteis quando a paciente também deseja contracepção — mas podem ser prescritos apenas para controlar a dor (inclusive em adolescentes sem atividade sexual). Conheça o comparativo de métodos contraceptivos:

• Anticoncepcionais orais combinados — reduzem significativamente a dor na maioria das pacientes que respondem;
• DIU hormonal (Mirena) — reduz o fluxo e a dismenorreia; pode levar à amenorreia em parte das usuárias (não garantida);
• Implante subdérmico, injeção trimestral — reduzem ou suprimem o fluxo;
• ACO de uso contínuo (sem pausa) — pode reduzir ou suprimir os sangramentos e oferecer maior controle da dor em algumas pacientes (não garante ausência total de sangramento ou de dor).

3. Medidas não farmacológicas

• Calor local: bolsa quente no abdômen ou lombar — tem evidência clínica relevante (uma revisão de 2026 com dezenas de ensaios) e, em alguns desfechos, analgesia comparável ao ibuprofeno, com menos efeitos adversos. É uma excelente estratégia complementar ou alternativa;
• Exercício físico regular: pode reduzir a intensidade da dismenorreia e traz outros benefícios de saúde;
• TENS (estimulação elétrica transcutânea): pode reduzir a dor em algumas pacientes (evidência heterogênea);
• Acupuntura: há evidência de possível benefício, mas heterogênea;
• Magnésio, ômega-3, vitamina D: evidência ainda limitada e inconsistente — não substituem os tratamentos de primeira linha.

Dismenorreia secundária: quando a cólica é sinal de doença

A dismenorreia secundária tem uma causa orgânica identificável. Ciclos irregulares associados à dor podem também indicar anovulação. As causas orgânicas mais importantes:

Endometriose: a principal causa

A endometriose é a presença de tecido similar ao endométrio (glândulas e estroma) fora do útero — mais comumente nos ovários (endometriomas), peritônio pélvico, ligamentos uterossacros e fundo de saco de Douglas. Afeta 10% das mulheres em idade reprodutiva — e até 30–50% das mulheres inférteis.

Por que causa tanta dor?

As lesões de endometriose respondem aos hormônios ovarianos e mantêm um ambiente inflamatório crônico — podem apresentar sangramento e levam progressivamente a fibrose, aderências e sensibilização das vias de dor (não são simplesmente pequenos endométrios "menstruando" em sincronia). A dor é produzida por:

• Prostaglandinas e citocinas inflamatórias
• Infiltração de fibras nervosas nos implantes (endometriose profunda)
• Aderências que fixam órgãos pélvicos
• Endometriomas ovarianos que comprimem e distorcem a anatomia

Sintomas clássicos da endometriose

• Dismenorreia progressiva: cólica que começa a piorar de ciclo para ciclo — típicamente começa 1–2 dias antes da menstruação e dura toda a menstruação ou além
• Dispareunia profunda: dor durante relações sexuais com penetração profunda — particularmente sugestiva de endometriose quando associada aos demais sintomas, embora também ocorra em adenomiose, aderências, hipertonia do assoalho pélvico e outras causas de dor pélvica
• Disquezia menstrual: dor ao evacuar durante a menstruação — sugere endometriose no septo retovaginal ou intestino
• Disúria cíclica: dor ao urinar durante a menstruação — pode indicar endometriose vesical
• Dor pélvica crônica: dor não exclusivamente menstrual, pode ser contínua
• Infertilidade: em 30–50% dos casos — distorção anatômica, inflamação peritoneal, alterações na receptividade endometrial
• Sangramento irregular: spotting pré-menstrual, menstruações prolongadas

O diagnóstico da endometriose ainda costuma atrasar vários anos — revisões recentes mostram grande variação entre países e populações, com médias frequentemente na faixa de 5 a 7 anos. Muitas mulheres são sistematicamente orientadas a "tolerar a dor". O reconhecimento precoce dos sintomas e a consulta ginecológica especializada fazem toda a diferença no prognóstico.

Diagnóstico da endometriose

Aqui houve uma mudança importante nos últimos anos: o diagnóstico pode ser clínico e apoiado por imagem, sem necessidade obrigatória de cirurgia (ESHRE 2022, NICE 2024 e a nova diretriz da ACOG de 2026). Isso permite iniciar tratamento mais cedo.

• Clínico: anamnese detalhada e exame pélvico (dor à mobilização uterina, nódulos nos ligamentos uterossacros, útero fixo) — um exame normal, porém, não afasta a doença;
• Ultrassonografia transvaginal: recomendada para toda paciente com suspeita, mesmo com exame físico normal. O estudo especializado para endometriose profunda (muitas vezes com preparo intestinal, conforme o protocolo do serviço) depende de operador experiente. Importante: um ultrassom normal NÃO exclui endometriose, sobretudo a superficial;
• Ressonância magnética de pelve: complementar ao ultrassom especializado — útil em casos complexos ou quando o ultrassom é inconclusivo; ambos dependem de interpretação especializada;
• Laparoscopia: não é mais um passo obrigatório para o diagnóstico. Fica reservada a situações selecionadas (imagem negativa com suspeita persistente, falha/inadequação do tratamento, ou quando a cirurgia já está indicada), podendo confirmar e tratar a doença;
• CA-125: pode elevar-se na endometriose avançada, mas é inespecífico — não é exame diagnóstico.

Tratamento da endometriose

O objetivo é controlar a dor, preservar a fertilidade e melhorar a qualidade de vida. O tratamento é individualizado:

• AINEs: alívio sintomático da dor — não alteram a progressão da doença
• Anticoncepcionais hormonais combinados: a supressão hormonal reduz a atividade cíclica da doença e a menstruação, diminuindo a dor. O uso contínuo pode ser particularmente útil quando se deseja reduzir ou suprimir os episódios menstruais;
• Progestágenos: dienogeste 2 mg/dia (Visanne®), acetato de medroxiprogesterona e outros — suprimem a atividade hormonal da doença e reduzem a dor; considerados 1ª linha em muitos protocolos;
• DIU hormonal (Mirena): muito eficaz para a dor e o controle do fluxo;
• Agonistas/antagonistas de GnRH: em geral segunda linha, após falha ou intolerância aos hormônios acima. Costumam ser usados com terapia add-back para reduzir perda óssea e sintomas de hipoestrogenismo; a duração depende do medicamento e do esquema. Não se recomenda usá-los de rotina apenas para "preparar" a cirurgia. Já existem antagonistas orais de GnRH (por exemplo, relugolix combinado) como opção em alguns sistemas;
• Cirurgia laparoscópica: pode ser indicada em pacientes selecionadas (dor refratária ao tratamento clínico, endometrioma com características que preocupam, dúvida diagnóstica). A infertilidade, isoladamente, não é indicação automática de cirurgia — a decisão é individualizada (ver o bloco de fertilidade).

Adenomiose: endometriose "dentro" do útero

A adenomiose é a presença de glândulas e estroma endometrial dentro do miométrio (músculo uterino). É uma entidade relacionada à endometriose, porém distinta. É mais frequentemente diagnosticada após os 30 anos e em multíparas, mas — com a melhora dos exames de imagem — hoje também é reconhecida em mulheres jovens e nulíparas, muitas vezes na investigação de dor ou infertilidade. Frequentemente coexiste com endometriose e miomas.

Sintomas característicos

• Cólica menstrual intensa, tipicamente difusa
• Menorragia — fluxo menstrual muito aumentado, com coágulos
• Útero aumentado e amolecido ao exame (útero "boggy")
• Dor pélvica crônica
• Pode causar anemia ferropriva por perda sanguínea excessiva

Diagnóstico e tratamento

• Ultrassom transvaginal (1ª linha): avaliado pelos critérios MUSA (2022). Sinais diretos: cistos miometriais, ilhas hiperecogênicas, linhas/brotos subendometriais ecogênicos. Sinais indiretos: útero globoso, espessamento assimétrico do miométrio, sombra "em leque", vascularização translesional e zona juncional irregular/interrompida;
• Ressonância magnética: complementar — indicada sobretudo quando o ultrassom é inconclusivo ou há doença pélvica concomitante a mapear. Nenhum ponto de corte isolado da zona juncional (por exemplo >12 mm) deve ser usado como diagnóstico definitivo (o consenso MUSA 2022 não recomenda esse critério isolado);
• Tratamento: o DIU hormonal (Mirena) é uma das principais opções de 1ª linha (reduz fluxo e dor), ao lado do anticoncepcional hormonal e do dienogeste, conforme os sintomas e o perfil da paciente; histerectomia fica para casos refratários sem desejo de gestação.

Miomas uterinos e cólica

Os miomas submucosos (que crescem para dentro da cavidade uterina) são os que mais causam cólica e sangramento aumentado; miomas intramurais grandes também podem causar dismenorreia e menorragia. Ver o artigo completo sobre miomas.

Diagnóstico e tratamento

• Ultrassom transvaginal: exame inicial e frequentemente suficiente. A ressonância é útil em casos selecionados (múltiplos miomas, útero muito volumoso, anatomia incerta ou planejamento de determinadas intervenções) — não é obrigatória antes de toda cirurgia;
• Nem todo mioma sintomático caminha para procedimento: muitas pacientes com dismenorreia/sangramento são tratadas inicialmente com AINE, ácido tranexâmico (para o sangramento), contraceptivos hormonais, DIU hormonal em situações apropriadas ou terapias hormonais específicas;
• Procedimentos (quando indicados): histeroscopia (miomectomia para submucosos), miomectomia por laparoscopia/laparotomia, embolização de artérias uterinas ou histerectomia.

Outras causas de dismenorreia secundária

• Anomalias müllerianas com obstrução do fluxo menstrual: como hemivagina obstruída, corno uterino não comunicante com endométrio funcional, hímen imperfurado ou septo vaginal transverso — causam dismenorreia intensa desde a menarca (um septo uterino simples, não obstrutivo, em geral não causa cólica intensa — está mais ligado a desfechos reprodutivos);
• Estenose cervical: colo estreitado impede a saída do fluxo — mais comum após procedimentos no colo (LEEP, conização);
• Síndrome de Asherman: sinéquias intrauterinas após curetagens — menstruação escassa + cólica;
• DIU de cobre: pode agravar a dismenorreia e o fluxo em mulheres predispostas;
• Doença inflamatória pélvica (DIP): importante diagnóstico diferencial de dor pélvica (dor à mobilização do colo/anexos, corrimento, sangramento anormal, às vezes febre) — mas não é tipicamente uma dor cíclica menstrual;
• Distúrbios venosos pélvicos ("varizes pélvicas"): causa de dor pélvica crônica (piora em pé, ao fim do dia, pós-coital), com eventual exacerbação pré-menstrual — não é uma causa clássica de dismenorreia cíclica.

Cólica intensa na adolescente é normal?

Cólica leve a moderada nos primeiros anos após a primeira menstruação (menarca) é comum e geralmente é dismenorreia primária. Mas cólica muito intensa, que falta à escola, que não melhora com anti-inflamatório ou que é forte já desde a primeira menstruação não deve ser normalizada — pode ter uma causa orgânica. Suspeite e procure avaliação especializada quando houver:

• Endometriose precoce: ao contrário do mito de que "endometriose é coisa de mulher adulta", ela pode começar na adolescência. Dor progressiva, que não responde a AINEs e ACO, é o principal sinal.
• Malformações müllerianas: alterações na formação do útero e da vagina (como útero septado ou corno uterino obstruído) podem causar cólica intensa desde a menarca.
• Obstruções do trato genital: hímen imperfurado ou septo vaginal transverso impedem a saída do fluxo menstrual, causando dor cíclica intensa e progressiva — muitas vezes sem menstruação visível (o sangue fica retido). É uma causa importante e tratável.

Na adolescência, os anti-inflamatórios e os anticoncepcionais hormonais são seguros e eficazes — e podem ser indicados pela dor, independentemente de vida sexual. A conduta habitual é iniciar tratamento empírico quando o quadro é compatível com dismenorreia primária: se o AINE e/ou o hormônio, corretamente utilizados, não produzirem melhora satisfatória em cerca de 3 a 6 meses (checando também a adesão), deve-se investigar causa secundária, sobretudo endometriose. Vale lembrar: um ultrassom normal não afasta endometriose — a doença superficial pode não aparecer nos exames.

Como saber se minha cólica é "normal"?

Avaliação ginecológica: o que esperar

Na consulta para investigação de dismenorreia, o ginecologista irá:

1. Anamnese detalhada: caracterizar a dor (início, duração, intensidade, localização, irradiação, fatores de melhora/piora), ciclo menstrual, vida sexual, gestações anteriores, cirurgias
2. Escala de dor: quantificar a intensidade (EVA 0–10) e o impacto na qualidade de vida (BIBEROGLU score para endometriose)
3. Exame pélvico bimanual: verificar mobilidade uterina, sensibilidade, nódulos em ligamentos uterossacros, tamanho e formato do útero, sensibilidade dos anexos
4. Ultrassonografia transvaginal: recomendada na suspeita de endometriose mesmo com exame normal — avalia ovários (endometriomas), útero (miomas, adenomiose) e sinais de doença profunda; um exame normal não exclui a doença
5. Ultrassom especializado (às vezes com preparo intestinal, conforme o protocolo do serviço) ou ressonância magnética para mapear endometriose profunda — escolhidos conforme a expertise e a disponibilidade
6. Laparoscopia reservada a casos selecionados (não é passo obrigatório para o diagnóstico)

Impacto na fertilidade

A dismenorreia secundária — especialmente por endometriose — tem impacto direto na fertilidade:

A endometriose pode prejudicar a fertilidade por uma combinação de mecanismos — mas a magnitude varia muito entre pacientes, e muitas mulheres com endometriose engravidam espontaneamente:

• Endometriose está presente em 30–50% das mulheres com infertilidade;
• Fatores anatômicos (aderências que distorcem trompas e ovários), inflamatórios (peritoneais) e de receptividade endometrial podem estar envolvidos;
• O endometrioma associa-se a menor reserva ovariana — mas a cirurgia do endometrioma também reduz a reserva: operar não é uma forma automática de "salvar o ovário", e a recomendação atual é não operar de rotina antes da reprodução assistida só para tentar melhorar o resultado.

Por isso, na infertilidade associada à endometriose, a escolha entre tentativa espontânea, cirurgia, inseminação ou reprodução assistida deve ser individualizada — conforme idade, reserva ovariana, anatomia, endometriomas, outros fatores do casal e objetivos reprodutivos. Não se deve aconselhar "engravidar para tratar" a endometriose; o que faz sentido é um planejamento reprodutivo personalizado, especialmente com idade reprodutiva avançada, reserva reduzida ou endometriomas.

Conteúdo informativo. Este artigo não substitui a consulta médica. Para avaliação individualizada, procure um ginecologista de sua confiança.

Referências: ESHRE — Endometriosis Guideline (2022); NICE — Endometriosis: diagnosis and management (NG73, atualização 2024); ACOG — Clinical Practice Guideline No. 11, Diagnosis of Endometriosis (2026); consenso MUSA revisado (Harmsen, 2022) e SOGC para adenomiose; FEBRASGO; ACOG (dismenorreia); Cochrane (AINEs, contraceptivos, medidas não farmacológicas).