Infertilidade e Reprodução Assistida: investigação do casal e caminhos para a gestação

A infertilidade afeta muitas pessoas em idade reprodutiva — a OMS estima que cerca de 1 em cada 6 pessoas passará por ela ao longo da vida. Na maioria dos casos há uma causa identificável e tratamento disponível. Compreender o processo de investigação e as opções terapêuticas é o primeiro passo.

Quanto tempo tentar antes de investigar a infertilidade?

A busca por avaliação especializada é recomendada quando:

• Mulher <35 anos: após 12 meses de tentativas sem sucesso
• Mulher ≥35 anos: após 6 meses de tentativas — o fator tempo é mais crítico
• Investigar imediatamente (independente do tempo) se: amenorreia, ciclos muito irregulares, endometriose conhecida, cirurgia pélvica prévia, DIP, fator masculino suspeito
• Mulher ≥40 anos: iniciar investigação imediatamente, sem período de espera

Causas de infertilidade feminina

1. Fator ovulatório (30–40% das causas femininas)

• SOP (Síndrome dos Ovários Policísticos), renomeada em 2026 para SOMP: causa mais comum de anovulação — hiperandrogenismo, ciclos irregulares, ovários com múltiplos folículos
• Insuficiência ovariana prematura (IOP): perda da atividade ovariana antes dos 40 anos — FSH elevado. A atividade ovariana pode ser intermitente, e a gravidez espontânea, embora incomum, ainda é possível
• Hiperprolactinemia: prolactina elevada inibe GnRH → anovulação
• Disfunção tireoidiana: hipo e hipertireoidismo podem alterar a ovulação
• Hipogonadismo hipogonadotrófico: baixa disponibilidade energética (transtorno alimentar, exercício excessivo), estresse

Atenção — reserva ovariana não é a mesma coisa que anovulação: uma reserva ovariana diminuída (AMH baixo, poucos folículos antrais) significa menos óvulos disponíveis, mas a maioria dessas mulheres ovula normalmente. Os marcadores de reserva preveem sobretudo a resposta à estimulação na FIV — não a fertilidade espontânea (veja adiante).

2. Fator tubário e peritoneal (30–40%)

• DIP (Doença Inflamatória Pélvica): sequela de clamídia, gonorreia — obstrução tubária, hidrossalpinge
• Endometriose: aderências pélvicas, distorção anatômica, inflamação local — compromete transporte do óvulo e implantação
• Cirurgias pélvicas/abdominais prévias: aderências pós-operatórias
• Laqueadura tubária: oclusão intencional mas tratável por recanalização ou FIV

3. Fator uterino (10–15%)

• Miomas submucosos (distorcem a cavidade uterina)
• Pólipo endometrial
• Sinéquias uterinas (Síndrome de Asherman) — após curetagem, infecção
• Malformações uterinas congênitas (útero bicorno, septo uterino)
• Adenomiose

4. Fator cervical (raro)

O chamado fator cervical isolado é raro, e os antigos testes de interação muco-espermatozoide não são recomendados de rotina. A estenose do colo (após conização ou cirurgia) pode, em situações específicas, dificultar a passagem dos espermatozoides.

Causas de infertilidade masculina

O fator masculino está presente em ~40% dos casos de infertilidade do casal. Avaliação pelo espermograma é obrigatória no início da investigação.

Estes são limites inferiores de referência (OMS 2021), não uma linha divisória entre "fértil" e "infértil": um homem com valores abaixo pode ter filhos, e valores normais não garantem fertilidade.

Causas do fator masculino: varicocele, criptorquidia, infecções genitais, fatores genéticos (Klinefelter, microdeleção do Y), distúrbios hormonais, toxinas ambientais, idiopática.

Investigação do casal infértil

A investigação moderna é dirigida e econômica — organiza-se em torno de quatro perguntas: ela ovula? o útero/cavidade são normais? as trompas são pérvias? como está o fator masculino? Não se pede um "painel" imenso de exames em toda mulher.

Avaliação feminina

• Ela ovula? Em ciclos regulares (21–35 dias), a própria história menstrual já sugere ovulação, e não é preciso confirmá-la de rotina. Quando necessário, dosa-se a progesterona na 2ª fase (cerca de 7 dias antes da próxima menstruação esperada) — a temperatura basal e o ultrassom folicular seriado não são recomendados de rotina. Saiba mais sobre ovulação e período fértil.
• Útero e trompas: avaliação da permeabilidade tubária por histerossalpingografia (HSG) ou histerossonografia (HyCoSy), conforme a disponibilidade; a histeroscopia não é rotina — é indicada para diagnosticar/tratar alterações da cavidade quando há suspeita.
• Reserva ovariana: AMH e contagem de folículos antrais ajudam sobretudo a planejar o tratamento (resposta esperada à estimulação), não a fechar o diagnóstico.
• Exames hormonais dirigidos: o TSH pode integrar a avaliação; a prolactina é pedida diante de galactorreia ou ciclos muito irregulares/amenorreia; androgênios, quando há sinais de hiperandrogenismo. Não são exames universais, e o cortisol não faz parte da investigação de rotina.
• Cariótipo: em insuficiência ovariana prematura ou abortos de repetição.

À parte: sorologias (toxoplasmose, rubéola, HIV, hepatites, sífilis) e a atualização vacinal fazem parte do aconselhamento pré-concepcional e do preparo para reprodução assistida — não investigam a causa da infertilidade.

Avaliação masculina

• Espermograma com morfologia estrita (Kruger). Se o primeiro exame estiver normal, não é preciso repeti-lo; se estiver alterado, repete-se (geralmente após pelo menos ~11 semanas), pela variabilidade natural do sêmen.
• FSH, LH e testosterona quando o espermograma está alterado.
• Cariótipo e pesquisa de microdeleção do Y em azoospermia ou oligospermia grave.
• Não se fazem, de rotina, cultura seminal nem ultrassom de bolsa escrotal — ficam reservados a indicações específicas (ex.: sinais de infecção).

Reserva ovariana baixa significa infertilidade?

Não necessariamente — e essa é uma das maiores confusões do tema. A reserva ovariana se refere à quantidade de óvulos que ainda restam nos ovários, estimada por exames como o AMH, a contagem de folículos antrais (no ultrassom transvaginal) e o FSH. Pontos-chave:

• Reserva baixa = menos óvulos, não "óvulos ruins". Quem tem reserva reduzida pode, sim, engravidar naturalmente — basta um óvulo de boa qualidade.
• A qualidade dos óvulos depende mais da idade do que da reserva. Em média, mulheres mais jovens têm maior probabilidade de ter óvulos cromossomicamente competentes, mesmo com reserva baixa — embora nenhum exame consiga medir diretamente essa qualidade em uma paciente específica.
• O AMH/folículos antrais predizem a resposta à estimulação na FIV (quantos óvulos serão captados) — não são um teste de "fertilidade natural".
• Interprete junto com a idade e o contexto: uma reserva reduzida indica menor quantidade de folículos e menor resposta à estimulação — mas, isoladamente, não permite prever o tempo até a gravidez espontânea nem calcular quantos anos férteis restam. O que orienta o planejamento é sobretudo a idade e o desejo reprodutivo do casal, não o número do exame.

Ou seja: reserva ovariana baixa não é um "relógio de fertilidade" exato nem um diagnóstico de infertilidade — é um dado que ajuda a planejar, sempre lido junto com a idade.

O que é o AMH (hormônio anti-Mülleriano)?

O AMH é um hormônio produzido pelos pequenos folículos em crescimento dos ovários. Ele não conta diretamente o estoque: como o número desses folículos se relaciona ao tamanho do pool ovariano, o AMH funciona como um marcador indireto da reserva ovariana. É um dos melhores de que dispomos:

• Pode ser coletado em qualquer dia do ciclo — não depende da fase menstrual.
• AMH mais alto sugere um número maior de pequenos folículos; AMH baixo, um número menor. Atenção: assim como AMH baixo não significa infertilidade, AMH alto não significa fertilidade alta — uma mulher com SOP pode ter AMH muito elevado e não ovular.
• É muito usado para planejar a FIV, prevendo a resposta à estimulação. No congelamento de óvulos ele ajuda a estimar quantos óvulos podem ser captados por ciclo — mas a decisão de congelar depende principalmente da idade e dos planos reprodutivos, e um AMH baixo isoladamente não é indicação automática.

Importante: o AMH mede quantidade, não qualidade dos óvulos, e sozinho não diz se a mulher vai ou não engravidar naturalmente. Não existe um valor universal que separe todas as mulheres em reserva baixa, normal ou alta: os métodos de dosagem não são padronizados entre laboratórios, então o resultado precisa ser comparado com a referência de quem o dosou e lido junto da idade. Vale lembrar também que ele não é um exame de rotina para toda mulher — faz sentido na investigação de infertilidade, no planejamento de tratamento e em situações que ameaçam a função ovariana. Veja em detalhe no guia Reserva ovariana e AMH: o que é e como interpretar.

Opções de tratamento

Indução da ovulação e coito programado

Indicado para mulheres anovulatórias (principalmente SOP). Principais medicamentos:

• Letrozol (inibidor de aromatase): é hoje o tratamento farmacológico de primeira linha para indução da ovulação na SOP com infertilidade anovulatória, sem outros fatores de infertilidade (diretriz internacional de SOP 2023 e OMS 2025). Tem melhores taxas de ovulação e de nascidos vivos que o clomifeno e menor risco de gestação múltipla. O uso para essa finalidade pode ser off-label conforme a regulamentação.
• Citrato de clomifeno (Clomid): continua sendo uma alternativa válida (isolado ou com metformina), com risco de gestação gemelar em torno de 8%.
• Gonadotrofinas (FSH recombinante/HMG): segunda linha — injeções SC com monitorização rigorosa por ultrassom para evitar a síndrome de hiperestimulação ovariana (SHO).

Inseminação Intrauterina (IIU)

Espermatozoides capacitados em laboratório são depositados diretamente na cavidade uterina próximo ao período ovulatório. Realizada sob leve estimulação ovariana. Indicação: fator cervical, fator masculino leve a moderado (concentração ≥5 milhões/mL após capacitação), infertilidade inexplicada, doadora de sêmen. Geralmente tenta-se 3–4 ciclos antes de escalar para FIV.

Fertilização In Vitro (FIV)

Processo que envolve:

• Estimulação ovariana controlada: injeções de FSH/LH por 10–14 dias com monitorização por ultrassom e dosagens hormonais
• Punção folicular: coleta dos óvulos guiada por ultrassom transvaginal — procedimento ambulatorial com sedação leve
• Fertilização: convencional (FIV) ou por microinjeção do espermatozoide no óvulo (ICSI)
• Cultivo embrionário: por 3 (clivagem) ou 5 dias (blastocisto) em laboratório especializado
• Transferência embrionária: busca-se transferir o menor número de embriões capaz de dar boa chance de gravidez, para reduzir o risco de gestação múltipla (muitas vezes um único embrião). No Brasil, a Resolução CFM nº 2.320/2022 define os limites máximos por idade; excedentes são vitrificados
• Suporte de fase lútea: progesterona vaginal

Diagnóstico Genético Pré-implantacional (PGT)

São duas coisas diferentes:

• PGT-M: testa os embriões para uma doença monogênica específica conhecida — indicado quando há risco conhecido de transmitir essa doença.
• PGT-A: pesquisa alterações no número de cromossomos (aneuploidias). Não é recomendado como rotina para toda paciente de FIV: o benefício não foi demonstrado. Pode ser discutido em situações selecionadas, mas não é indicado automaticamente por idade, por falha de FIV ou por perda gestacional recorrente — nesta última, a ASRM (2026) afirma que o PGT-A não reduziu o aborto nem aumentou os nascidos vivos em comparação com a conduta expectante.

Preservação da fertilidade

Opções para mulheres que desejam adiar a maternidade ou que enfrentarão tratamentos que comprometem a fertilidade (quimio/radioterapia):

• Vitrificação de óvulos: congelamento de ovócitos maduros — taxa de sobrevivência após descongelamento: 80–90%; taxa de gravidez varia com a idade ao congelar (melhor antes dos 35 anos). Veja o guia completo de congelamento de óvulos
• Vitrificação de embriões: requer parceiro ou doador de sêmen. A escolha entre congelar óvulos ou embriões depende de idade, número de óvulos, disponibilidade de sêmen, situação conjugal e preferência da paciente — não há uma opção universalmente "melhor".
• Criopreservação de tecido ovariano: é uma técnica estabelecida (não mais experimental) de preservação da fertilidade em situações selecionadas — particularmente em meninas pré-púberes ou quando um tratamento gonadotóxico precisa começar sem tempo para estimulação e coleta de óvulos. Deve ser feita em centros especializados.

Fatores que influenciam a fertilidade

Estilo de vida e fertilidade

• Peso corporal: obesidade e baixo peso comprometem a ovulação — IMC ideal entre 18,5–25 kg/m²
• Tabagismo: reduz reserva ovariana, piora qualidade dos óvulos, aumenta risco de aborto
• Álcool: mesmo consumo moderado reduz chance de gestação — abstinência recomendada
• Exercício: moderado é benéfico; o excesso pode afetar a ovulação sobretudo quando há baixa disponibilidade energética (treino intenso sem ingestão calórica suficiente), mais do que o simples tempo de exercício
• Estresse: pode contribuir para irregularidade menstrual, mas raramente é a causa isolada de infertilidade. Técnicas como mindfulness e psicoterapia ajudam no bem-estar e no enfrentamento, sem que se possa afirmar que aumentem a fertilidade
• Ácido fólico: 400 mcg/dia 3 meses antes da concepção; 5 mg/dia em histórico de defeito do tubo neural

Qual a chance de engravidar naturalmente aos 35, 38 e 40 anos?

A fertilidade natural diminui com a idade — sobretudo a partir dos ~37 anos —, mas continua existindo. De forma aproximada, a chance de engravidar por ciclo em casais sem problemas de fertilidade é:

• 20 aos ~30 e poucos anos: cerca de 20–30% por ciclo
• Início dos 30: começa a declinar de forma gradual
• A partir de ~37 anos: a queda se acelera
• Aos 40 anos: a chance por ciclo já é inferior a 10% e continua diminuindo com a idade

Ou seja: com o avanço da idade, é normal demorar mais para engravidar — o que não significa que seja impossível. O que muda é o tempo até a gestação e a chance acumulada ao longo dos meses. Por isso, a partir dos 35 anos recomenda-se investigar após 6 meses de tentativa (e não 12). Vale lembrar ainda que a idade materna mais avançada aumenta o risco de alterações cromossômicas — tornando o rastreamento pré-natal, como o NIPT, ainda mais relevante depois que a gravidez acontece.

Abortos de repetição

Definido como 2 ou mais perdas gestacionais espontâneas — que não precisam ser consecutivas (definição da ASRM 2026). Principais fatores investigados:

• Causas cromossômicas do embrião: aneuploidias — a causa mais comum, mais frequente com o avançar da idade materna
• Síndrome antifosfolípide (SAF): causa tratável e importante, com AAS + heparina
• Anomalias uterinas: por exemplo, septo uterino (avaliação individualizada) e miomas submucosos
• Alterações hormonais/metabólicas: hipotireoidismo, diabetes descontrolado
• Grande parte dos casos permanece sem causa identificada — e muitos casais têm gestação bem-sucedida depois, mesmo sem tratamento específico.

Conteúdo informativo. Este artigo não substitui a consulta médica. Para avaliação individualizada, procure um ginecologista ou especialista em reprodução humana de sua confiança.

Referências: OMS — Guideline for the Prevention, Diagnosis and Treatment of Infertility (2025); International Evidence-based Guideline for the Assessment and Management of Polycystic Ovary Syndrome (2023); ASRM — Recurrent Pregnancy Loss: a Committee Opinion (2026) e Fertility Preservation in Patients with Medical Indications (2026); AUA/ASRM — avaliação do fator masculino; ESHRE; Resolução CFM nº 2.320/2022; Sociedade Brasileira de Reprodução Humana (SBRH).