Mioma uterino: tipos, sintomas, quando tratar e as opções cirúrgicas e clínicas disponíveis

O mioma uterino — também chamado de leiomioma ou fibroma — é o tumor benigno mais comum do aparelho reprodutor feminino. Estima-se que 70% das mulheres brancas e até 80% das mulheres negras desenvolvam miomas até os 50 anos, embora a maioria nunca apresente sintomas e nem saiba que os tem. Quando sintomáticos, os miomas podem causar sangramento intenso, dor pélvica, pressão abdominal e dificuldades reprodutivas — impactando significativamente a qualidade de vida.

O que são os miomas e por que surgem?

Os miomas são nódulos formados pela proliferação desordenada de células do músculo liso uterino (miométrio). Cada mioma origina-se de uma única célula mutante que passa a se multiplicar de forma descontrolada. Podem ser únicos ou múltiplos, microscópicos ou grandes o suficiente para distorcer o útero e ocupar toda a cavidade abdominal.

A causa exata ainda não é completamente compreendida, mas fatores bem estabelecidos incluem:

• Estrogênio e progesterona: os miomas são hormônio-dependentes — crescem na presença desses hormônios (especialmente o estrogênio) e regridem na menopausa, quando os níveis caem
• Predisposição genética: risco 2–3 vezes maior em filhas e irmãs de mulheres com mioma
• Etnia: mulheres negras têm risco maior, miomas surgem mais cedo, crescem mais rápido e causam sintomas mais intensos
• Obesidade: tecido adiposo produz estrogênio — aumenta o risco
• Nuliparidade: mulheres que nunca engravidaram têm risco aumentado
• Dieta: consumo elevado de carne vermelha e baixo de vegetais se associa a maior risco

Tipos de mioma: a localização define tudo

A classificação dos miomas pela localização em relação às camadas uterinas é a mais importante clinicamente, pois determina os sintomas, o impacto na fertilidade e a escolha do tratamento.

Mioma Submucoso

Cresce em direção à cavidade uterina, projetando-se para dentro do útero. É o tipo que causa os sintomas mais intensos mesmo quando pequeno:

• Sangramento uterino anormal intenso — principal causa de anemia ferropriva em mulheres em idade reprodutiva
• Cólicas e dor menstrual
• Maior impacto na fertilidade e implantação embrionária
• Pode ser pediculado — pendurado por um pedículo dentro da cavidade, podendo prolapsar pelo colo

Classificação FIGO dos miomas submucosos: tipo 0 (totalmente intracavitário), tipo 1 (> 50% intracavitário) e tipo 2 (< 50% intracavitário) — define a abordagem cirúrgica.

Mioma Intramural

Localizado dentro da parede muscular do útero — o tipo mais comum. Quando pequeno e sem distorção da cavidade, frequentemente assintomático. Quando grande, pode causar:

• Sensação de pressão e peso pélvico
• Aumento do volume menstrual
• Frequência urinária aumentada (compressão da bexiga)
• Constipação (compressão do reto)
• Dor lombar

Mioma Subseroso

Cresce em direção à superfície externa do útero, projetando-se para a cavidade abdominal. Geralmente causa menos sangramento, mas pode causar:

• Pressão e dor pélvica/abdominal
• Compressão de estruturas adjacentes (bexiga, ureter, reto)
• Quando pediculado (ligado ao útero por um pedículo fino), pode torcer — causando dor aguda intensa (torção do mioma)

Mioma Cervical e Intraligamentar

Localizações menos comuns, mas tecnicamente mais desafiadoras para o tratamento cirúrgico. O mioma cervical pode causar sangramento e dificuldade no parto; o intraligamentar (entre os ligamentos largos) pode comprimir o ureter.

Diagnóstico

O diagnóstico é geralmente feito pelo ultrassom pélvico transvaginal — exame de primeira escolha pela disponibilidade, custo e boa acurácia. O laudo deve descrever o número de miomas, localização (conforme classificação FIGO), dimensões (três eixos), ecogenicidade e relação com a cavidade uterina.

Outros exames complementares:

• Histerossonografia (ultrassom com infusão de soro): melhora a avaliação de miomas submucosos e da cavidade uterina — muito útil no planejamento da cirurgia histeroscópica
• Ressonância magnética (RM) de pelve: padrão-ouro para mapeamento completo — indica número exato de miomas, localização precisa e relação com estruturas adjacentes. Fundamental antes de miomectomia complexa
• Histeroscopia diagnóstica: visualização direta da cavidade uterina — gold standard para miomas submucosos

Quando o mioma precisa de tratamento?

A grande maioria dos miomas não requer tratamento — apenas seguimento periódico com ultrassom. O tratamento é indicado quando há:

• Sangramento uterino anormal (menstruação intensa ou prolongada) causando anemia
• Dor pélvica ou cólicas incapacitantes
• Sintomas compressivos (frequência urinária, constipação, dor lombar)
• Crescimento rápido documentado
• Infertilidade com mioma como fator contribuinte
• Perdas gestacionais de repetição relacionadas ao mioma
• Mioma pediculado com risco de torção

Na menopausa, a queda dos estrogênios leva à regressão espontânea dos miomas — muitas vezes eliminando a necessidade de intervenção.

Qual o tamanho do mioma para operar?

Esta é uma dúvida muito comum — e a resposta surpreende: não existe um "número mágico" de centímetros que, por si só, indique cirurgia. A decisão é guiada principalmente pelos sintomas e pelo impacto na vida da mulher, não pelo tamanho isolado:

• Um mioma pequeno (por exemplo, um submucoso de 2 cm) pode exigir tratamento se causa sangramento intenso e anemia.
• Um mioma grande e assintomático pode apenas ser acompanhado, sobretudo perto da menopausa.

O tamanho influencia, sim, a via cirúrgica escolhida (quando a cirurgia é indicada):

• Até ~8–10 cm: em geral, miomectomia por laparoscopia (menos invasiva).
• Acima de ~10–12 cm, múltiplos ou em localizações complexas: pode exigir laparotomia (via aberta).
• Submucosos (na cavidade): mesmo pequenos, são tratados por histeroscopia.

Há ainda situações em que o crescimento rápido ou a compressão de órgãos pesam na decisão. Por isso, mais do que perguntar "de que tamanho opera?", o certo é avaliar se o mioma está causando problema — e isso é individualizado com o ginecologista.

Opções de tratamento clínico (medicamentoso)

Anticoncepcionais hormonais combinados

Não reduzem o tamanho dos miomas, mas controlam o sangramento e a dor menstrual. São a primeira opção para mulheres com miomas sintomáticos sem desejo de gravidez imediato.

DIU hormonal (levonorgestrel — Mirena)

Muito eficaz para reduzir o sangramento em miomas intramurais e subserosos que não distorcem a cavidade. Pode ser inserido mesmo com o útero aumentado, dependendo da configuração dos miomas. Não reduz o tamanho, mas controla o sintoma principal.

Análogos de GnRH (leuprolida, goserelina)

Induzem menopausa temporária, reduzindo os estrogênios a níveis mínimos. Causam redução de 30–60% no volume dos miomas em 3–6 meses. Usados principalmente como:

• Pré-operatório — para reduzir o mioma e facilitar a cirurgia, especialmente em miomectomias complexas
• Para recuperar hemoglobina antes da cirurgia em pacientes anêmicas
• Tratamento de curto prazo na pré-menopausa

Não são usados por longos períodos pelo risco de osteoporose e pelos efeitos da menopausa artificial (fogachos, ressecamento vaginal).

Ulipristal (modulador de receptor de progesterona)

Reduzia os miomas e controlava o sangramento com boa tolerabilidade. Retirado do mercado europeu por casos raros de toxicidade hepática grave — uso suspenso na maioria dos países. Não está disponível no Brasil para essa indicação.

Relugolix + estradiol + noretisterona (Ryeqo)

Combinação de antagonista de GnRH oral com terapia de reposição hormonal em dose baixa — aprovada na Europa e EUA para tratamento de miomas sintomáticos em mulheres na pré-menopausa. Controla o sangramento e reduz o volume dos miomas sem os efeitos adversos da menopausa completa. Até o momento, não disponível no Brasil para essa indicação.

Opções de tratamento cirúrgico

Miomectomia histeroscópica

Remoção de miomas submucosos por via vaginal, sem incisões. Realizada com o histeroscópio cirúrgico (resectoscópio) introduzido pelo colo uterino. É o tratamento de escolha para miomas tipos 0, 1 e selecionados tipo 2. Ambulatorial ou com internação breve, recuperação rápida. Preserva o útero e melhora as taxas de implantação em pacientes com infertilidade.

Miomectomia laparoscópica

Remoção de miomas intramurais e subserosos por videocirurgia — pequenas incisões no abdome. Vantagens: menor sangramento, recuperação mais rápida, menor risco de aderências pós-operatórias comparado à laparotomia. Indicada para miomas de até 8–10 cm (depende da experiência do cirurgião) e número limitado de miomas.

Miomectomia por laparotomia

Via aberta, com incisão abdominal. Indicada para miomas muito grandes (> 10–12 cm), múltiplos ou em localizações complexas (cervicais, intraligamentares). Maior sangramento e recuperação mais longa, mas permite remoção completa de miomas que não seriam acessíveis pela laparoscopia.

Histerectomia

Remoção do útero — solução definitiva para os miomas. Indicada para mulheres sem desejo reprodutivo com sintomas refratários ao tratamento clínico ou conservador. Pode ser realizada por via vaginal, laparoscópica ou aberta. Elimina definitivamente os miomas e o sangramento, sem possibilidade de recorrência.

Embolização das artérias uterinas (EAU)

Procedimento minimamente invasivo realizado por radiologista intervencionista. Micro-esferas são injetadas nas artérias uterinas via cateter femoral, bloqueando o suprimento sanguíneo dos miomas — que necrosam e reduzem de volume (50–60% em 6 meses). Preserva o útero, com recuperação mais rápida que a cirurgia. Indicada para mulheres que desejam preservar o útero mas não planejam gravidez futura (dados de fertilidade pós-EAU ainda limitados).

Ablação por ultrassom focalizado guiado por RM (HIFU/MRgFUS)

Tecnologia que utiliza ultrassom de alta intensidade para aquecer e destruir o tecido do mioma, guiado por imagens de ressonância magnética em tempo real. Procedimento não invasivo, sem cortes ou radiação. Disponível em centros especializados no Brasil. Redução de 20–40% no volume em 6 meses. Indicado para miomas selecionados (não pediculados, sem calcificação extensa, posição adequada).

Mioma e gravidez

A relação entre mioma e fertilidade é complexa e depende principalmente da localização do mioma:

• Submucosos: impactam negativamente a implantação e as taxas de gravidez — miomectomia histeroscópica melhora os resultados reprodutivos
• Intramurais com distorção da cavidade: podem comprometer a implantação — indicação de miomectomia em casos selecionados
• Subserosos e intramurais sem distorção de cavidade: impacto na fertilidade controverso — cirurgia não indicada de rotina

Durante a gestação, os miomas podem crescer no 1º trimestre (estimulados pelo aumento de estrogênio) e regredir após o parto. Complicações possíveis incluem: dor (degeneração do mioma), sangramento, abortamento precoce, parto prematuro, descolamento de placenta e apresentação fetal anômala.

O mioma aumenta na gravidez?

Pode, mas nem sempre. Sob o estímulo hormonal da gestação (especialmente o estrogênio), parte dos miomas cresce no 1º e 2º trimestres — mas muitos permanecem estáveis, e estudos mostram que a maioria não muda significativamente de tamanho. Pontos importantes:

• Crescimento é mais comum no início da gestação e tende a se estabilizar depois.
• Degeneração vermelha: quando um mioma cresce rápido e supera seu suprimento de sangue, pode sofrer degeneração e causar dor abdominal aguda — geralmente tratada de forma conservadora (repouso e analgésicos), sem cirurgia.
• Após o parto, com a queda hormonal, a maioria dos miomas regride, voltando ao tamanho prévio ou menor.

Na maioria das gestações com mioma, a evolução é tranquila e o acompanhamento pré-natal habitual é suficiente.

Ter mioma não é sentença de cirurgia. Com avaliação individualizada, a maioria das mulheres pode ser acompanhada clinicamente por anos — ou tratar com opções minimamente invasivas que preservam o útero e a fertilidade.

Mioma pode virar câncer?

Esta é uma das perguntas mais frequentes — e a resposta é tranquilizadora: o mioma não vira câncer. O mioma (leiomioma) é um tumor benigno do músculo uterino e, na grande maioria dos casos, permanece benigno para sempre.

O que existe, de forma separada, é o leiomiossarcoma — um tumor maligno raro do músculo uterino que pode ser confundido com mioma nos exames de imagem, mas não resulta da transformação de um mioma pré-existente. Ele surge de novo, independentemente dos miomas.

• Incidência do leiomiossarcoma: menos de 1 em cada 1.000 casos de cirurgia para mioma (0,1%). Extremamente raro
• Sinais de alerta que diferenciam: crescimento rápido do útero em mulheres na pós-menopausa, sangramento intenso novo em paciente já em acompanhamento, achados atípicos na ressonância magnética
• Mioma em crescimento não significa malignidade: miomas podem crescer durante a fase reprodutiva sem que isso indique transformação maligna

A mensagem importante: ter mioma não aumenta o risco de câncer uterino. O acompanhamento ginecológico regular é suficiente para monitorar miomas conhecidos e detectar qualquer alteração incomum.

Mioma some sozinho?

Depende do momento de vida da mulher:

• Durante a fase reprodutiva: em geral, o mioma não some sozinho. Pode crescer lentamente (ou rápido, por influência estrogênica) mas raramente regride espontaneamente
• Na gravidez: miomas podem crescer no 1º trimestre (por influência do estrogênio) e depois regredir parcialmente. Após o parto, muitos diminuem
• Na menopausa: com a queda do estrogênio, os miomas tendem a regredir espontaneamente — em média, reduzem 30–50% do volume nos primeiros anos após a menopausa. Esta é a evolução natural esperada
• Uso de análogos de GnRH: induzem menopausa temporária e podem reduzir o mioma em 30–50% — mas a redução não é permanente e o mioma volta ao crescer após a suspensão do medicamento

Para miomas pequenos, assintomáticos e estáveis, a conduta de observação ("wait and see") é completamente legítima — especialmente em mulheres próximas da menopausa, quando a regressão espontânea é esperada.

Conteúdo informativo. Este artigo não substitui a consulta médica. Para avaliação individualizada, procure um ginecologista especializado.

Referências: FEBRASGO, American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), FIGO Classification of Uterine Fibroids, The Lancet — "Uterine fibroids" 2021, Stewart EA et al. — NEJM Review on Uterine Fibroids.