Mioma uterino: tipos, sintomas, quando tratar e as opções cirúrgicas e clínicas disponíveis

O mioma uterino — também chamado de leiomioma ou fibroma — é o tumor benigno mais comum do aparelho reprodutor feminino. Estima-se que 70% das mulheres brancas e até 80% das mulheres negras desenvolvam miomas até os 50 anos, embora a maioria nunca apresente sintomas e nem saiba que os tem. Quando sintomáticos, os miomas podem causar sangramento intenso, dor pélvica, pressão abdominal e dificuldades reprodutivas — impactando significativamente a qualidade de vida.

O que são os miomas e por que surgem?

Os miomas são nódulos formados pela proliferação desordenada de células do músculo liso uterino (miométrio). Cada mioma origina-se de uma única célula mutante que passa a se multiplicar de forma descontrolada. Podem ser únicos ou múltiplos, microscópicos ou grandes o suficiente para distorcer o útero e ocupar toda a cavidade abdominal.

A causa exata ainda não é completamente compreendida, mas fatores bem estabelecidos incluem:

• Estrogênio e progesterona: os miomas são hormônio-dependentes — ambos os hormônios participam ativamente do crescimento (estimulando a proliferação celular e a matriz do nódulo) e os miomas tendem a regredir na menopausa, quando os níveis caem
• Predisposição genética: risco 2–3 vezes maior em filhas e irmãs de mulheres com mioma
• Etnia: mulheres negras têm risco maior, miomas surgem mais cedo, crescem mais rápido e causam sintomas mais intensos
• Obesidade: tecido adiposo produz estrogênio — aumenta o risco
• Nuliparidade: mulheres que nunca engravidaram têm risco aumentado
• Dieta (associação epidemiológica): o consumo elevado de carne vermelha e baixo de vegetais foi associado a maior risco em estudos — é uma associação, não uma causa estabelecida

Tipos de mioma: a localização define tudo

A classificação dos miomas pela localização em relação às camadas uterinas é a mais importante clinicamente, pois determina os sintomas, o impacto na fertilidade e a escolha do tratamento.

Mioma Submucoso

Cresce em direção à cavidade uterina, projetando-se para dentro do útero. É o tipo que causa os sintomas mais intensos mesmo quando pequeno:

• Sangramento uterino anormal intenso — fortemente associado a esse tipo de mioma, podendo levar a deficiência de ferro e anemia mesmo quando o nódulo é pequeno
• Cólicas e dor menstrual
• Maior impacto na fertilidade e implantação embrionária
• Pode ser pediculado — pendurado por um pedículo dentro da cavidade, podendo prolapsar pelo colo

Classificação FIGO dos miomas submucosos: tipo 0 (totalmente intracavitário), tipo 1 (> 50% intracavitário) e tipo 2 (< 50% intracavitário) — define a abordagem cirúrgica.

Mioma Intramural

Localizado dentro da parede muscular do útero — o tipo mais comum. Quando pequeno e sem distorção da cavidade, frequentemente assintomático. Quando grande, pode causar:

• Sensação de pressão e peso pélvico
• Aumento do volume menstrual
• Frequência urinária aumentada (compressão da bexiga)
• Constipação (compressão do reto)
• Dor lombar

Mioma Subseroso

Cresce em direção à superfície externa do útero, projetando-se para a cavidade abdominal. Geralmente causa menos sangramento, mas pode causar:

• Pressão e dor pélvica/abdominal
• Compressão de estruturas adjacentes (bexiga, ureter, reto)
• Quando pediculado (ligado ao útero por um pedículo fino), pode raramente torcer — causando dor aguda intensa (torção do mioma)

Mioma Cervical e Intraligamentar

Localizações menos comuns, mas tecnicamente mais desafiadoras para o tratamento cirúrgico. O mioma cervical pode causar sangramento e dificuldade no parto; o intraligamentar (entre os ligamentos largos) pode comprimir o ureter.

Diagnóstico

O diagnóstico é geralmente feito pelo ultrassom pélvico transvaginal — exame de primeira escolha pela disponibilidade, custo e boa acurácia. O laudo deve descrever o número de miomas, localização (conforme classificação FIGO), dimensões (três eixos), ecogenicidade e relação com a cavidade uterina.

Outros exames complementares:

• Histerossonografia (ultrassom com infusão de soro): tem excelente acurácia para miomas submucosos e cavidade uterina (sensibilidade próxima da histeroscopia) — muito útil no planejamento da cirurgia histeroscópica
• Ressonância magnética (RM) de pelve: é o método de imagem mais preciso para mapeamento detalhado — útil sobretudo em úteros muito aumentados, múltiplos miomas, dúvida diagnóstica ou planejamento de procedimentos complexos. Não é necessária para toda paciente com mioma
• Histeroscopia diagnóstica: permite a visualização direta da cavidade — particularmente útil quando há suspeita de mioma submucoso ou quando se planeja abordagem histeroscópica

Quando o mioma precisa de tratamento?

A grande maioria dos miomas não requer tratamento. Miomas assintomáticos geralmente podem ser acompanhados clinicamente, repetindo a ultrassonografia quando houver indicação (conforme sintomas, características do mioma e contexto individual) — não existe um intervalo fixo obrigatório de exames para toda mulher. O tratamento é indicado quando há:

• Sangramento uterino anormal (menstruação intensa ou prolongada) causando anemia
• Dor pélvica ou cólicas incapacitantes
• Sintomas compressivos (frequência urinária, constipação, dor lombar)
• Crescimento ou mudança de características que gere sintomas, repercussão clínica ou dúvida diagnóstica
• Infertilidade com mioma como fator contribuinte
• Perdas gestacionais de repetição relacionadas ao mioma
• Mioma pediculado sintomático (a torção é rara — a presença do pedículo, por si só, não obriga cirurgia)

Na menopausa, a queda dos estrogênios leva à regressão espontânea dos miomas — muitas vezes eliminando a necessidade de intervenção.

Qual o tamanho do mioma para operar?

Esta é uma dúvida muito comum — e a resposta surpreende: não existe um "número mágico" de centímetros que, por si só, indique cirurgia. A decisão é guiada principalmente pelos sintomas e pelo impacto na vida da mulher, não pelo tamanho isolado:

• Um mioma pequeno (por exemplo, um submucoso de 2 cm) pode exigir tratamento se causa sangramento intenso e anemia.
• Um mioma grande e assintomático pode apenas ser acompanhado, sobretudo perto da menopausa.

O tamanho influencia a complexidade e ajuda a escolher a via cirúrgica, mas não a determina sozinho. A via depende de vários fatores em conjunto:

• Tamanho, número e localização (tipo FIGO) dos nódulos, profundidade e anatomia do útero;
• Cirurgias anteriores, condições clínicas e a experiência do cirurgião e do serviço;
• Submucosos (na cavidade): mesmo pequenos, costumam ser tratados por histeroscopia.

Não existe um corte universal de centímetros que decida entre laparoscopia e via aberta: cirurgiões experientes operam miomas grandes por via minimamente invasiva, enquanto alguns miomas menores em posição difícil (cervical, intraligamentar) podem tornar a via aberta mais adequada. Sempre que possível, prefere-se a via minimamente invasiva. Mais do que perguntar "de que tamanho opera?", o certo é avaliar se o mioma está causando problema — e isso é individualizado com o ginecologista.

Opções de tratamento clínico (medicamentoso)

Não existe um único tratamento "de primeira linha" universal: a escolha depende do sintoma predominante (sangramento, dor, volume), do perfil clínico e do objetivo da mulher. As principais opções são:

Ácido tranexâmico

Opção não hormonal tomada apenas nos dias de maior fluxo menstrual. Reduz a quantidade de sangramento em cerca de 40–50%, mas não diminui o tamanho dos miomas. É especialmente útil para quem não deseja ou não pode usar hormônios, respeitando contraindicações (como situações de maior risco de trombose).

Anticoncepcionais hormonais combinados

Não reduzem de forma relevante o tamanho dos miomas, mas controlam o sangramento e a dor menstrual. São uma boa opção para mulheres que também desejam contracepção e controle do fluxo ou da cólica.

DIU hormonal (levonorgestrel — Mirena)

Muito eficaz para reduzir o sangramento em miomas intramurais e subserosos que não distorcem a cavidade. Pode ser inserido mesmo com o útero aumentado, dependendo da configuração dos miomas. Não reduz o tamanho, mas controla o sintoma principal.

Análogos de GnRH (leuprolida, goserelina)

Induzem menopausa temporária, reduzindo os estrogênios a níveis mínimos. Causam redução de 30–60% no volume dos miomas em 3–6 meses. Usados principalmente como:

• Pré-operatório — para reduzir o mioma e facilitar a cirurgia, especialmente em miomectomias complexas
• Para recuperar hemoglobina antes da cirurgia em pacientes anêmicas
• Tratamento de curto prazo na pré-menopausa

O uso isolado costuma ser limitado a menos de 6 meses, pelos efeitos da menopausa artificial (fogachos, ressecamento vaginal) e pela perda óssea. Com terapia "add-back" (uma pequena reposição hormonal associada), alguns protocolos permitem ampliar o tempo de uso.

Ulipristal (modulador de receptor de progesterona)

Reduzia os miomas e controlava o sangramento com boa tolerabilidade, mas teve o uso para miomas severamente restringido internacionalmente após relatos raros de lesão hepática grave. Não é uma opção de rotina no Brasil para essa indicação.

Relugolix + estradiol + noretisterona (antagonista oral de GnRH em combinação)

Combina um antagonista de GnRH oral com uma reposição hormonal em dose baixa (comercializada como Ryeqo® na Europa e Myfembree® nos EUA). Nos principais ensaios (LIBERTY), reduziu muito o sangramento e melhorou dor e anemia, com poucos efeitos de menopausa; também reduziu o volume uterino, embora a redução do volume do mioma dominante tenha sido mais modesta. Até o momento, não está disponível no Brasil para essa indicação.

Ablação por radiofrequência (RFA)

Técnica minimamente invasiva que aquece e destrói o tecido do mioma com energia de radiofrequência, guiada por ultrassom. Pode ser feita por via laparoscópica ou transcervical, preservando o útero, em pacientes selecionadas. O efeito sobre gestações futuras ainda é menos estabelecido do que o da miomectomia.

Opções de tratamento cirúrgico

Miomectomia histeroscópica

Remoção de miomas submucosos por via vaginal, sem incisões. Realizada com o histeroscópio cirúrgico (resectoscópio) introduzido pelo colo uterino. É o tratamento de escolha para miomas tipos 0, 1 e selecionados tipo 2. Ambulatorial ou com internação breve, recuperação rápida. Preserva o útero e pode melhorar as chances de gravidez em mulheres com infertilidade e miomas que distorcem a cavidade.

Miomectomia laparoscópica

Remoção de miomas intramurais e subserosos por videocirurgia — pequenas incisões no abdome. Vantagens: menor sangramento, recuperação mais rápida, menor risco de aderências pós-operatórias comparado à laparotomia. Preferida sempre que a via minimamente invasiva é viável; a possibilidade depende de tamanho, número, localização e da experiência do cirurgião (não de um limite fixo de centímetros).

Miomectomia por laparotomia

Via aberta, com incisão abdominal. Pode ser a melhor opção para úteros muito volumosos, grande número de miomas ou localizações complexas (cervicais, intraligamentares), conforme a avaliação cirúrgica. Maior sangramento e recuperação mais longa, mas permite remoção completa de miomas que não seriam adequadamente acessíveis por via minimamente invasiva.

Histerectomia

Remoção do útero — solução definitiva para os miomas. Indicada para mulheres sem desejo reprodutivo com sintomas refratários ao tratamento clínico ou conservador. Pode ser realizada por via vaginal, laparoscópica ou aberta. Elimina definitivamente os miomas e o sangramento, sem possibilidade de recorrência.

Embolização das artérias uterinas (EAU)

Procedimento minimamente invasivo realizado por radiologista intervencionista. Micro-esferas são injetadas nas artérias uterinas via cateter femoral, bloqueando o suprimento sanguíneo dos miomas — que necrosam e reduzem de volume (50–60% em 6 meses). Preserva o útero, com recuperação mais rápida que a cirurgia. Indicada para mulheres que desejam preservar o útero mas não planejam gravidez futura (dados de fertilidade pós-EAU ainda limitados).

Ablação por ultrassom focalizado guiado por RM (HIFU/MRgFUS)

Tecnologia que utiliza ultrassom de alta intensidade para aquecer e destruir o tecido do mioma, guiado por imagens de ressonância magnética em tempo real. Procedimento não invasivo, sem cortes ou radiação. Disponível em centros especializados. Pode reduzir progressivamente o volume e os sintomas em pacientes cuidadosamente selecionadas (miomas não pediculados, sem calcificação extensa, posição adequada); os resultados e a disponibilidade variam conforme o centro e as características do mioma.

Mioma e gravidez

A relação entre mioma e fertilidade é complexa e depende principalmente da localização do mioma:

• Submucosos: impactam negativamente a implantação e as taxas de gravidez — miomectomia histeroscópica melhora os resultados reprodutivos
• Intramurais com distorção da cavidade: podem comprometer a implantação — indicação de miomectomia em casos selecionados
• Subserosos e intramurais sem distorção de cavidade: impacto na fertilidade controverso — cirurgia não indicada de rotina

Durante a gestação, o comportamento dos miomas é variável: alguns crescem (sobretudo no início) e outros permanecem estáveis. A maioria das gestações com miomas evolui bem. Quando ocorrem, as complicações possíveis incluem: dor (degeneração do mioma), abortamento precoce, parto prematuro, apresentação fetal anômala, descolamento de placenta, maior chance de cesárea e de hemorragia pós-parto.

O mioma aumenta na gravidez?

Pode, mas nem sempre. Sob o estímulo hormonal da gestação (especialmente o estrogênio), parte dos miomas cresce no 1º e 2º trimestres — mas muitos permanecem estáveis, e estudos mostram que a maioria não muda significativamente de tamanho. Pontos importantes:

• Crescimento é mais comum no início da gestação e tende a se estabilizar depois.
• Degeneração vermelha: quando um mioma cresce e supera seu suprimento de sangue, pode causar dor abdominal aguda — na maioria dos casos tratada de forma conservadora, com analgesia e acompanhamento clínico; cirurgia raramente é necessária.
• Após o parto, com a queda hormonal, a maioria dos miomas regride, voltando ao tamanho prévio ou menor.

A maioria das gestantes com miomas evolui bem; a necessidade de acompanhamento ultrassonográfico adicional depende do tamanho, do número, da localização e da relação dos miomas com a placenta, o colo e o segmento uterino inferior.

Ter mioma não é sentença de cirurgia. Com avaliação individualizada, a maioria das mulheres pode ser acompanhada clinicamente por anos — ou tratar com opções minimamente invasivas que preservam o útero e a fertilidade.

Mioma pode virar câncer?

Esta é uma das perguntas mais frequentes — e a resposta é tranquilizadora: o mioma não vira câncer. O mioma (leiomioma) é um tumor benigno do músculo uterino e, na grande maioria dos casos, permanece benigno para sempre.

O que existe, de forma separada, é o leiomiossarcoma — um tumor maligno raro do músculo uterino que pode ser confundido com mioma nos exames de imagem, mas não resulta da transformação de um mioma pré-existente. Ele surge de novo, independentemente dos miomas.

• Leiomiossarcoma inesperado: em uma pequena parcela das cirurgias feitas por massas consideradas miomas, o exame do tecido revela, inesperadamente, um leiomiossarcoma. As estimativas variam bastante conforme a população estudada — de cerca de 1 em 770 até menos de 1 em 10.000 cirurgias (ACOG)
• Quando redobrar a atenção: uma massa uterina nova ou em crescimento após a menopausa merece reavaliação, pois é menos esperado que um mioma aumente nessa fase. Ainda assim, a velocidade de crescimento, isoladamente, não distingue um mioma de um sarcoma nem é marcador confiável de malignidade (ACOG)
• Mioma em crescimento não significa malignidade: miomas podem crescer durante a fase reprodutiva sem que isso indique câncer
• Papel da ressonância: características clínicas e de RM podem aumentar ou reduzir a suspeita, mas o diagnóstico definitivo é sempre histológico — nenhum exame de imagem exclui um leiomiossarcoma com certeza absoluta

A mensagem importante: ter mioma não aumenta o risco de câncer uterino. O acompanhamento ginecológico regular é suficiente para monitorar miomas conhecidos e detectar qualquer alteração incomum.

Mioma some sozinho?

Depende do momento de vida da mulher:

• Durante a fase reprodutiva: em geral, o mioma não some sozinho. Pode crescer lentamente (ou rápido, por influência estrogênica) mas raramente regride espontaneamente
• Na gravidez: miomas podem crescer no 1º trimestre (por influência do estrogênio) e depois regredir parcialmente. Após o parto, muitos diminuem
• Na menopausa: com a queda hormonal, muitos miomas diminuem progressivamente e os sintomas melhoram — embora isso não aconteça em todas as mulheres e a magnitude da redução seja bastante variável
• Uso de análogos de GnRH: induzem menopausa temporária e podem reduzir o mioma em 30–50% — mas a redução não é permanente e o mioma volta ao crescer após a suspensão do medicamento

Para miomas pequenos, assintomáticos e estáveis, a conduta de observação ("wait and see") é completamente legítima — especialmente em mulheres próximas da menopausa, quando a regressão espontânea é esperada.

Conteúdo informativo. Este artigo não substitui a consulta médica. Para avaliação individualizada, procure um ginecologista especializado.

Referências: FIGO Best Practice Guidance for Diagnosis and Treatment of Fibroids (2025); SOGC — diretriz de manejo dos leiomiomas uterinos (nº 461, 2025); ACOG (Practice Bulletin nº 228; Committee Opinion nº 822 sobre morcelamento e leiomiossarcoma); FEBRASGO; classificação FIGO de miomas (Munro et al.).